Medicaid e Medicare

MEDICAID – Nova York

Seminários sobre assistência domiciliar do Medicaid
Oferecidos pela CaringKind: “Os cuidadores são orientados durante o processo de inscrição para o serviço de assistência domiciliar do Medicaid na cidade de Nova York para a pessoa com demência.” http://www.caringkindnyc.org/medicaidhomecare/ ou (646) 744-2900.

Nota: É necessário ter participado anteriormente do Seminário Jurídico e Financeiro deles: 646-248-2900

Requisitos

MEDICAID EM CASA – também conhecido como MEDICAID COMUNITÁRIO

MEDICAID COMUNITÁRIO (MEDICAID EM CASA) pode ser usado para assistência domiciliar e em instituições de longa permanência. Os seguintes requisitos são os mesmos tanto para o Medicaid em casa quanto para asilos, EXCETO: Não há um período de análise retroativa de 5 anos para o Medicaid em casa. As leis mudaram recentemente. Por favor, consulte um advogado especializado em direito do idoso. Temos muitos listados em ADVOGADOS neste site.

MEDICAID PARA ASILOS – Cuidados de longa duração

Documentação necessária:

Cartão do Seguro Social
Cartão do Medicare
Certidão de nascimento (comprovante de cidadania)
Documentos de naturalização
Certidão de casamento
Certidão de óbito do cônjuge
Documentos de separação/divórcio
Documentos de dispensa militar
Cartão do plano de saúde, prêmio e comprovante de pagamento
Contrato de aluguel atual, escritura, pagamento de hipoteca (qualquer comprovante de aluguel ou propriedade imobiliária)
Conta de serviço público atual em nome do solicitante
2 cartas de residência (não pode ser de parente ou proprietário do imóvel – inclua endereço e parentesco)
Apólices de seguro de vida
Arranjos funerários
Cópia da renda líquida e bruta (carta do Seguro Social, pensão, contracheque)
Declarações de imposto de renda/1099 e W-2 (últimos cinco anos)
Todos os extratos bancários dos últimos 60 meses (contas abertas e fechadas – todas as páginas) – Explicação de todas as transações acima de US$ 2000
Ações e títulos, IRAs, anuidades, etc.
Procuração

Os cuidados de longa duração em Nova York, como em instituições de longa permanência, asilos e até mesmo cuidados de saúde domiciliares, são bastante caros. De acordo com fontes, o custo anual médio de um asilo no estado é superior a US$ 100.000. Os cuidados de longa duração não são cobertos pelo Medicare ou por apólices de seguro de saúde privado, e poucas pessoas compram apólices privadas de seguro para cuidados de longa duração. Para aqueles em Nova York que precisam de cuidados de longa duração, a fonte de financiamento mais comum é o Medicaid.

Estatísticas do Medicaid de Nova York

Do ano civil de 2000 até o ano civil de 2013, a inscrição no Medicaid do Departamento de Saúde em Nova York aumentou em mais de 2,5 milhões. Os gastos totais com o programa pelo Departamento de Saúde aumentaram 50% durante o mesmo período. No ano de 2013, os serviços para beneficiários idosos e com deficiência representaram aproximadamente 60% das despesas do Medicaid do Departamento de Saúde. Os relatórios também sugerem que o estado gasta mais de US$ 22.000 para cada um desses beneficiários idosos ou com deficiência. Isso apesar do fato de que apenas 1 em cada 4 beneficiários se enquadrava nessas categorias.

De acordo com relatórios de despesas apresentados pelo Departamento de Saúde aos Centros federais de Serviços de Medicare e Medicaid, durante o ano fiscal estadual de 2013 a 2014, diz-se que o governo federal pagou 51,7% dos US$ 55,3 bilhões em gastos com Medicaid em Nova York. Embora nos últimos anos a ajuda federal para o programa no Estado tenha aumentado, a taxa básica de contrapartida do Medicaid de 50% no estado está no mínimo estatutário. De acordo com relatórios, o Estado pagou 32,5%, ou US$ 18,0 bilhões, enquanto os governos da cidade de Nova York e do condado pagaram 15,9%, ou US$ 8,8 bilhões.

Elegibilidade para benefícios do Medicaid em Nova York

Em Nova York, o programa Medicaid é chamado de Managed Long-Term Care (MLTC) e é administrado pelo Departamento de Saúde do Estado de Nova York. À medida que o estado transforma seu sistema de cuidados de longa duração em um que garante a gestão de cuidados para todos, pode ser obrigatório ou voluntário inscrever-se em um plano MLTC, dependendo das circunstâncias individuais.

É obrigatório inscrever-se em um plano MLTC para aqueles que:

• Ter dupla elegibilidade – o que significa que são elegíveis tanto para o Medicare quanto para o Medicaid – ter mais de 21 anos e necessitar de serviços de cuidados de longa duração na comunidade por mais de 120 dias.
• Ser residente dos condados de NYC, Suffolk, Nassau ou Westchester.

A inscrição voluntária em um plano MLTC é para aqueles que:

• Têm dupla elegibilidade, têm entre 18 e 21 anos de idade e necessitam de serviços de cuidados de longa duração na comunidade por mais de 120 dias e foram avaliados como elegíveis para cuidados em casas de repouso.
• Não têm dupla elegibilidade, têm mais de 18 anos de idade e foram avaliados como elegíveis para cuidados em casas de repouso.

Existem certas regras de elegibilidade que as pessoas que desejam se qualificar para os benefícios do Medicaid em Nova York precisam cumprir. Essas regras de elegibilidade são as seguintes:

• Devem ter 65 anos ou mais e precisar do nível de cuidados prestado por instituições de longa permanência (casas de repouso).
• Devem ser cidadãos dos EUA e residentes de Nova York.
• Devem atender aos limites mensais de renda e bens de Nova York.
• Deve ser provado que é clinicamente necessário que eles sejam admitidos em uma casa de repouso. Em Nova York, isso é feito por meio de um formulário de Instrumento de Revisão de Pacientes Hospitalares e Comunitários (Hospital and Community Patient Review Instrument), que um profissional de saúde fornecerá. Esse formulário ajuda a entender melhor qual nível de cuidado o indivíduo requer e se uma casa de repouso é necessária e adequada ou não.

Quando o Medicaid é clinicamente necessário

O Medicaid pagará por uma casa de repouso apenas quando for clinicamente necessário que um indivíduo tenha acesso a cuidados especializados. Quando você for admitido em uma casa de repouso em Nova York, um avaliador se reunirá com você para conduzir uma revisão de todas as suas condições médicas, bem como sua capacidade de realizar atividades diárias, como comer, usar o banheiro, mover-se entre uma cama e uma cadeira ou cadeira de rodas e locomover-se. Como mencionado acima, um formulário de Instrumento de Revisão de Pacientes Hospitalares e Comunitários será usado pelo avaliador para avaliar sua saúde e atribuir uma pontuação específica para entender se você precisa de cuidados em casa de repouso.

As informações no formulário de Instrumento de Revisão de Pacientes Hospitalares e Comunitários serão usadas pelo Medicaid para decidir se você precisa de uma casa de repouso, o tipo certo de casa de repouso para suas necessidades e quais serviços de casa de repouso o programa pagará. Em geral, para ser considerado clinicamente necessário que você seja admitido em uma casa de repouso, você deve ter uma condição médica séria o suficiente que exija o nível de cuidados de enfermagem que apenas essas instalações podem oferecer.

Programa Medicaid em Nova York

Diferente da maioria dos outros estados, onde há benefícios do Medicaid mais proporcionais para cuidados em casas de repouso, os idosos em Nova York são incentivados a permanecer em suas casas à medida que envelhecem, com programas comunitários do Medicaid. Os idosos são obrigados pelo programa MLTC a solicitar um Plano de Assistência Gerenciada (Managed Care Plan) por meio do Departamento Local de Serviços Sociais.

O Plano de Assistência Gerenciada oferece aos beneficiários do Medicaid um grande número de Serviços Baseados em Casa e na Comunidade (HCBS), que incluem cuidados por meio de agências de saúde domiciliar e cuidados em casas de repouso, tratamento em hospitais psiquiátricos, cuidados pessoais, transporte para consultas médicas (incluindo quilometragem de carro e transporte público), saúde preventiva, tratamento odontológico e uma variedade de outros tipos de cuidados de saúde. Juntamente com os provedores de HCBS, Nova York possui uma rede concentrada de casas de repouso composta por cerca de 700 instalações em todo o estado.

Outros Programas do Medicaid

Os programas MLTC de Nova York não cobrem totalmente o custo de uma instalação de vida assistida, mas existem vários programas de vida assistida que se enquadram no Medicaid. No entanto, as listas de espera para esses programas são normalmente muito longas, e os termos de elegibilidade dos programas são muito mais rígidos quando comparados ao programa MLTC.

Fundos de Renda Agrupados (Pooled Income Trusts)

Uma das características únicas das regras de elegibilidade do Medicaid em Nova York é o uso de um Fundo de Renda Agrupado (Pooled Income Trust) para elegibilidade. Ao contrário de um Fundo de Renda Qualificado ou Miller Trust usado em outros estados, o Fundo de Renda Agrupado permite que você coloque a renda mensal que está acima do limite estadual em uma conta gerenciada por uma empresa que mantém o excesso de renda de vários indivíduos, o que ajuda na elegibilidade para o Medicaid. Essa renda pode ser usada para suas despesas com o Medicaid e custos de cuidados.

 

Parceria de Cuidados de Longa Duração em Nova York

Como parte da Lei de Redução do Déficit (DRA), assinada em 8 de fevereiro de 2006, um indivíduo pode ter a elegibilidade para solicitar uma exclusão de bens maior do que as listadas acima. Se a apólice de cuidados de longa duração que um indivíduo adquiriu se qualificar como uma apólice “Qualificada para Parceria” ou PQ, o Medicaid usará bens isentos para corresponder à apólice “dólar por dólar”. Isso significa que, se o pagamento de uma apólice for de US$ 150.000, o Medicaid fornecerá a exclusão de bens até esse valor.

Tipos de Planos de Cuidados de Longa Duração em Nova York

O Cuidado de Longa Duração Gerenciado (MLTC) é um sistema que fornece serviços de casa de repouso, saúde domiciliar e outros serviços de cuidados de longa duração para beneficiários do Medicaid por meio de empresas privadas. Os fundos do Medicaid no estado de Nova York são usados para contratar empresas de assistência gerenciada para prestar serviços de cuidados de longa duração aos beneficiários. Um número crescente de beneficiários do Medicaid está sendo transferido pelo estado para programas de assistência gerenciada. Na cidade de Nova York e em várias outras áreas do estado, se você tem mais de 21 anos, possui Medicare e Medicaid e precisa de serviços de cuidados de longa duração, inscrever-se em um programa de cuidados de longa duração gerenciado é obrigatório.

Em Nova York, existem dois tipos básicos de planos de cuidados de longa duração: Planos de Cuidado de Longa Duração Gerenciado (MLTC) e Planos do Programa de Assistência Integral para Idosos (PACE). Com os Planos MLTC, você obtém cobertura para serviços de cuidados de longa duração, bem como outros serviços de saúde, como equipamentos médicos, prescrições e odontologia. Os participantes dos Planos MLTC selecionam prestadores de cuidados primários e fazem pagamentos com seus benefícios do Medicaid e Medicare. Por outro lado, os participantes dos Planos PACE recebem seus serviços de uma equipe de profissionais, como médicos, enfermeiros e assistentes sociais, cuja função é coordenar os cuidados individualizados. Os participantes do PACE devem ter no mínimo 55 anos de idade e receber o Medicaid.

Seguridade Social Suplementar (SSI)

A Seguridade Social Suplementar (SSI) é um programa que faz pagamentos de benefícios a crianças e adultos com deficiência que possuem renda e recursos limitados. Os benefícios do SSI também são pagos a indivíduos com 65 anos ou mais sem deficiências que atendam aos limites financeiros. Pessoas com deficiência que forem aprovadas para receber os benefícios do SSI receberão o Medicaid.

Além da idade de elegibilidade e da deficiência, você não deve ter renda, ou deve ter uma renda baixa e poucos recursos para se qualificar para o SSI. Isso significa que o valor dos itens que você possui deve ser inferior a US$ 2.000 se você for solteiro e inferior a US$ 3.000 se for casado. O valor da casa onde você mora não conta e, na maioria dos casos, o valor do seu carro também não. Além disso, é improvável que o valor de certos recursos, como um jazigo, conte. Para receber o SSI, você também deve solicitar quaisquer outros benefícios em dinheiro que possa receber. Você também deve ser cidadão dos Estados Unidos ou das Ilhas Marianas do Norte. Se você não for cidadão dos EUA, mas residir legalmente no país, ainda poderá receber o SSI.

O estado de Nova York faz acréscimos monetários ao pagamento federal. Ele pode considerar o distrito ou condado onde você reside ao determinar o valor apropriado para complementar seus pagamentos do SSI. Além disso, o estado também considera se você reside em um serviço de assistência a adultos ou em um lar coletivo, também conhecido como cuidado congregado, ao determinar o valor para complementar seus pagamentos do SSI. Tanto o pagamento federal do SSI quanto o suplemento que você recebe do estado de Nova York estão incluídos no pagamento único que você receberá no início de cada mês.

Critérios de elegibilidade para SSI e Medicaid

É animador informar que trinta e dois estados nos Estados Unidos, incluindo o estado de Nova York, e também o Distrito de Colúmbia, oferecem elegibilidade para o Medicaid a indivíduos que são, de fato, elegíveis para os benefícios do SSI. A elegibilidade para o Medicaid começa nos mesmos meses que a elegibilidade para o SSI. E, nesses estados, o pedido para o SSI também serve como pedido para o Medicaid.

Se o estado de um beneficiário oferece Medicaid a indivíduos que recebem SSI, ele ou ela continuará sendo elegível para o Medicaid. A cobertura do Medicaid pode continuar mesmo que os ganhos de um beneficiário, combinados com outros rendimentos, fiquem altos demais para um pagamento em dinheiro do SSI.

Para se qualificar, um beneficiário deve:

• Ter sido elegível para um pagamento em dinheiro do SSI por no mínimo um mês;
• Ser idoso, cego ou ter deficiência;
• Atender a todas as outras regras de elegibilidade, incluindo os testes de renda e recursos;
• Precisar do Medicaid para trabalhar;
• Ter uma renda bruta auferida que não seja suficiente para substituir o Medicaid, o SSI e qualquer cuidado assistencial financiado publicamente.

Se um indivíduo exceder o teste de renda e/ou recursos, ele ou ela perderá a elegibilidade para o SSI e, por consequência, seus benefícios do Medicaid relacionados ao SSI. Portanto, é extremamente importante saber como reduzir a renda contada para o teste de renda, bem como garantir que os recursos sejam mantidos abaixo do limite estatutário.

No estado de Nova York, os beneficiários do SSI se qualificam automaticamente para o Medicaid. Como mencionado anteriormente, o Medicaid é um programa de seguro saúde projetado para indivíduos com renda e recursos limitados, fornecendo assistência médica abrangente sem custo. Pagar pelo menos US$ 1 pelo SSI permite que os benefícios do Medicaid de um indivíduo permaneçam intactos. É por essa razão que manter a elegibilidade para o SSI desempenha um papel crítico em garantir que o indivíduo continue a receber cobertura de saúde abrangente.

Programa de Parceria de Cuidados de Longo Prazo

O Programa de Parceria de Cuidados de Longo Prazo é uma iniciativa operada pelo estado, apoiada pelo governo federal, que permite que indivíduos comprem uma apólice de seguro de cuidados de longo prazo qualificada ou cobertura para a proteção de seus bens que, normalmente, precisariam ser gastos antes de se qualificarem para a cobertura do Medicaid.

Uma vez que uma apólice de Parceria é comprada e o indivíduo utiliza uma parte ou todos os benefícios da apólice, o valor dos benefícios da apólice utilizados não será considerado ou levado em conta para fins de cálculo da elegibilidade do indivíduo para o Medicaid. Em termos simples, isso significa que ele ou ela pode manter seus bens apenas até o valor dos benefícios da apólice pagos sob a cobertura ou apólice. Por exemplo, em um estado que escolhe ser participante do Programa de Parceria de Cuidados de Longo Prazo, assim que você tiver usado uma parte ou todo o seu benefício vitalício máximo (MLB), você obteria proteção para seus bens até o valor que você pagou sob a apólice. Não seria necessário gastar esses bens antes de se qualificar para o Medicaid naquele estado.

Em 1993, a Parceria do Estado de Nova York para Cuidados de Longo Prazo foi iniciada no estado como um meio de incentivar mais pessoas a comprar apólices de seguro para cuidados de longo prazo. Neste programa, se você comprar uma apólice de cuidados de longo prazo aprovada e atender a outros requisitos, poderá obter cobertura do Medicaid após esgotar os benefícios que recebe sob a apólice de cuidados de longo prazo. A qualificação para o programa é baseada na renda, e você pode ter permissão para reter uma parte ou a totalidade de seus bens – isso depende da apólice que você comprar.

Para comprar uma apólice de cuidados de longo prazo aprovada pela Parceria do Estado de Nova York para Cuidados de Longo Prazo, um candidato deve atender a todas as regras de subscrição da companhia de seguros. Quando você estiver quase esgotando os benefícios da apólice, você ou seu representante deve apresentar um pedido para o Medicaid.

Se você está pensando em comprar uma apólice de cuidados de longo prazo da Parceria do Estado de Nova York, mas pretende se mudar do estado, os benefícios que você recebe sob a apólice ainda serão pagáveis. A proteção de bens sob o Programa de Medicaid do Estado de Nova York só é aplicável se você for residente do estado de Nova York. A proteção de bens sob os programas de Medicaid e de Parceria de outros estados (se houver) pode estar disponível para aqueles segurados pela apólice da Parceria do Estado de Nova York, caso o outro estado participe da reciprocidade do Medicaid quando o indivíduo segurado pela apólice da Parceria do Estado de Nova York solicitar o Medicaid naquele estado. É importante ter em mente que se deve consultar cuidadosamente os documentos emitidos com sua cobertura da Parceria do Estado de Nova York que tratam da reciprocidade do Medicaid e de todos os outros assuntos.

Medicaid nos Estados para Pessoas com Necessidades Médicas

Existem indivíduos que satisfazem os requisitos de elegibilidade categórica do Medicaid, como ter mais de 65 anos, ser deficiente ou estar grávida, mas que não satisfazem os requisitos de elegibilidade financeira porque sua renda é alta demais para se qualificar para o Medicaid. Em certos estados, esses indivíduos ainda podem se qualificar para o programa se suas despesas médicas forem significativamente altas, reduzindo sua renda abaixo de um determinado nível, por meio do que é conhecido como programas de “necessidades médicas”. Todos os estados nos Estados Unidos têm a opção de cobrir indivíduos que são considerados com necessidades médicas, mas nem todos o fazem.

Estados com programas para pessoas com necessidades médicas, como Nova York, podem optar por não oferecer essa opção a todas as categorias de indivíduos elegíveis para o Medicaid. Por exemplo, alguns estados podem optar por oferecer a cobertura apenas aos idosos, mas não a indivíduos com deficiência. No entanto, os estados que oferecem programas para pessoas com necessidades médicas são obrigados a fornecê-los à maioria das crianças e mulheres grávidas.

Como funcionam os programas para pessoas com necessidades médicas

Se o seu estado oferece um programa para pessoas com necessidades médicas, você pode usar as despesas médicas em que incorrer para “reduzir” sua renda a fim de se tornar elegível para o Medicaid. Durante um período de redução de renda estabelecido pelo estado, sua renda e despesas são analisadas para determinar se você se qualifica para a cobertura. Após cada período de redução, você será obrigado a se requalificar para o Medicaid. Esses períodos variam de 1 a 6 meses. Vamos explicar isso com um exemplo. Supondo que seu condado ou estado tenha um período de redução estipulado de seis meses, você precisará comprovar que teve despesas médicas suficientes dentro desses 6 meses para reduzir seus ganhos abaixo do limite de renda para pessoas com necessidades médicas. Assim que você conseguir mostrar que realmente teve despesas suficientes e não pode cobri-las por conta própria, você se torna elegível para o Medicaid pelo restante dos 6 meses. Após os 6 meses, você precisará comprovar essa redução novamente.

Observe que não há necessidade de mostrar que você pagou as despesas médicas para atender aos requisitos de sua redução. Tudo o que você precisa fazer é mostrar que teve as despesas. Os tipos de despesas permitidas variam de estado para estado. No entanto, a maioria dos estados considera e dá crédito para o Medicare e prêmios de saúde similares.

Os Limites de Renda para Pessoas Carentes (MNIL, na sigla em inglês) variam de estado para estado, com base no número de pessoas na casa. Em alguns estados, os MNILs também variam conforme o custo de vida em diferentes regiões do estado. De qualquer modo, os MNILs são muito baixos e, a menos que suas despesas médicas sejam significativamente maiores, pode ser muito difícil cumpri-los. Na maioria dos casos, os MNILs ficam bem abaixo do nível federal de pobreza e podem ser de apenas algumas centenas de dólares por mês.

Em alguns estados, você pode optar por fazer pagamentos diretamente ao estado referente ao seu valor de despesa (spend-down), em vez de apresentar o comprovante das despesas médicas que você teve. Chamada de “pay-in spend-down”, essa opção específica é um grande benefício para indivíduos que precisam da cobertura oferecida pelo Medicaid, mas talvez não tenham o valor necessário de despesas médicas em um determinado período para manter a elegibilidade exigida para a cobertura. A opção de pay-in spend-down não é oferecida em todos os estados que possuem programas para pessoas carentes. Alguns estados que possuem essa opção são Nova York, Missouri e Illinois.

Expansão do Medicaid e as pessoas carentes

Em alguns estados, o Medicaid é expandido sob a Lei de Cuidado Acessível (Affordable Care Act) para adultos de baixa renda com menos de 65 anos. Nos estados com expansão do Medicaid, algumas pessoas que anteriormente poderiam ser elegíveis para auxílio sob um programa para pessoas carentes agora acharão muito mais fácil se qualificar sob os termos de expansão do Medicaid do estado. No entanto, a expansão do Medicaid não afeta pessoas com 65 anos ou mais. Devido ao fato de que despesas médicas significativas são frequentemente incorridas por idosos na forma de custos de cuidados de longa duração, os programas para pessoas carentes continuam a desempenhar um papel importante para eles nos cuidados médicos que recebem.

Você deve solicitar o Medicare?

Como mencionado anteriormente, o Medicaid oferece cobertura de saúde para adultos de baixa renda, idosos, mulheres grávidas, crianças e pessoas com deficiência. Ele é administrado pelo estado, de acordo com os requisitos estabelecidos pelo governo federal. O programa é financiado pelo governo federal e pelos estados.

Por outro lado, o Medicare é um programa federal de seguro de saúde projetado para:

• Indivíduos com 65 anos ou mais
• Indivíduos com menos de 65 anos que tenham algum tipo de deficiência
• Indivíduos de todas as idades que possam estar sofrendo de insuficiência renal permanente que exija diálise ou, em alguns casos, um transplante de rim, ou até mesmo Doença Renal em Estágio Terminal (ESRD)

Se você tem Medicaid e é elegível para o Medicare com base em qualquer um dos critérios mencionados acima, você deve fazer a solicitação, ou correrá o risco de perder a cobertura que recebe do Medicaid.

O Medicaid tem muitos benefícios, então, se você ainda não o fez, deve solicitar o programa. Você pode solicitar o Medicaid por telefone, correio ou visitando o seu departamento local de serviços sociais. Você também pode solicitar pela Internet através do site New York State of Health. Para mais informações, você pode visitar o site do New York Medicaid.

Agradecemos ao FamilyAssets.com pelas informações acima (https://www.familyassets.com/nursing-homes/resources/medicaid/new-york).

Medicare

Informações sobre cuidados de saúde domiciliares do Medicare podem ser encontradas aqui: https://www.medicare.gov/coverage/home-health-services.html

Após a alta de um hospital ou centro de reabilitação, uma agência CHAA (agência de Assistentes de Saúde Domiciliares Certificados) será designada e paga pelo Medicare. A CHAA fornecerá um auxiliar, fisioterapia (PT), terapia ocupacional (OT) e serviços de assistência social. A quantidade de serviços é determinada pela agência CHHA. Normalmente, será fornecido um auxiliar de banho que virá algumas horas por dia.