מדיקייד ומדיקר

MEDICARE

ניתן למצוא מידע על שירותי בריאות ביתיים במסגרת Medicare כאן: https://www.medicare.gov/coverage/home-health-services.html

עם השחרור מבית חולים או ממתקן שיקום, יוקצה סוכנות CHAA (סוכנות מוסמכת לעזרה בטיפול ביתי), והתשלום יבוצע על ידי Medicare. ה-CHHA תספק מטפל/ת, פיזיותרפיה (PT), ריפוי בעיסוק (OT) ושירותי עבודה סוציאלית. היקף השירותים נקבע על ידי סוכנות ה-CHHA. בדרך כלל, יסופק מטפל/ת רחצה שיגיעו לכמה שעות ביום.

פלורידה Medicaid (SMMC-LTC) מגבלות הכנסה ונכסים עבור בתי אבות וטיפול ארוך טווח

מאי, 2018

Medicaid היא תוכנית פדרלית רחבת היקף לשירותי בריאות עבור אנשים בעלי הכנסה נמוכה בכל גיל. עם זאת, דף זה מתמקד במיוחד בזכאות ל-Medicaid עבור תושבי פלורידה בני 65 ומעלה. ההתמקדות תהיה גם בטיפול ארוך טווח, בין אם בבית, בבית אבות או בדיור מוגן. שימו לב, Medicaid ב-פלורידה מכונה לעיתים תוכנית ה-Medicaid המנוהלת ברמת המדינה (SMMC). תוכנית ה-Medicaid המנוהלת עבור שירותי טיפול ארוך טווח לקשישים ואנשים עם מוגבלויות נקראת תוכנית הטיפול ארוך הטווח (LTC). כל שאר שירותי הבריאות מחוץ לטיפול ארוך טווח ניתנים באמצעות תוכנית הסיוע הרפואי המנוהל (MMA).

מגבלות הכנסה ונכסים עבור זכאות ב-פלורידה

קיימות מספר תוכניות שונות לטיפול ארוך טווח של Medicaid שקשישים ב-פלורידה עשויים להיות זכאים להן. לתוכניות אלו דרישות זכאות והטבות שונות במקצת. מה שמסבך עוד יותר את הזכאות הוא העובדה שהקריטריונים משתנים בהתאם למצב המשפחתי ושהעובדה ש-פלורידה מציעה מספר דרכים לקבלת זכאות.

1) מוסדי / Medicaid בבית אבות – הוא זכות (כל מי שעומד בתנאי הזכאות יקבל סיוע) וניתן רק בבתי אבות.
2) ויתורי Medicaid / שירותים מבוססי קהילה ובית – מספר מוגבל של משתתפים. ניתן בבית, במרכז יום לקשישים או בדיור מוגן.
3) Medicaid רגיל / לקשישים עיוורים ובעלי מוגבלויות – הוא זכות וניתן בבית או במרכז יום לקשישים.

הזכאות לתוכניות אלו מסובכת בשל העובדה שהקריטריונים משתנים בהתאם למצב המשפחתי ושפלורידה מציעה מספר דרכים לקבלת זכאות. הטבלה שלהלן מספקת מראי מקום מהיר שיאפשר לקשישים לקבוע אם הם זכאים באופן מיידי לטיפול ארוך טווח מתוכנית Medicaid של פלורידה . לחלופין, בצעו את מבחן הזכאות ל-Medicaid. חשוב, אי-עמידה בכל הקריטריונים שלהלן לא אומרת שאדם אינו זכאי או אינו יכול להפוך לזכאי. עוד.

מה מגדיר "הכנסה"

לצורך זכאות ל-Medicaid, כל הכנסה שמקבל מגיש הבקשה ל-Medicaid נספרת. כדי להבהיר, הכנסה זו יכולה להגיע מכל מקור. דוגמאות כוללות שכר עבודה, תשלומי מזונות, תשלומי פנסיה, קצבת נכות של הביטוח הלאומי (Social Security Disability Income), קצבת ביטוח לאומי (Social Security Income), משיכות מ-IRA ודיבידנדים ממניות. עם זאת, כאשר רק אחד מבני הזוג הנשואים מגיש בקשה ל-Medicaid, נספרת רק ההכנסה של המבקש. במילים אחרות, הכנסתו של בן הזוג שאינו מגיש בקשה אינה נלקחת בחשבון. קיים גם קצבת קיום חודשית מינימלית (MMMNA), שהיא סכום ההכנסה החודשי המינימלי שבן הזוג שאינו מגיש בקשה זכאי לו. (נכון לשנת 2018, נתון זה נע בין 2,030$ לחודש ל-3,090$ לחודש). כלל זה מאפשר למבקש ה-Medicaid להעביר הכנסה לבן הזוג שאינו מגיש בקשה כדי להבטיח שיש לו או לה מספיק כספים למחיה.

מה מגדיר "נכסים"

נכסים הניתנים לספירה כוללים מזומן, מניות, אג"ח, השקעות, איגודי אשראי, חשבונות חיסכון ועו"ש, ונדל"ן שבו האדם אינו מתגורר. עם זאת, לצורך זכאות ל-Medicaid, ישנם נכסים רבים הנחשבים פטורים (שאינם נספרים). פטורים כוללים חפצים אישיים, ריהוט ביתי, מכונית, קרנות קבורה בלתי חוזרות ובית המגורים העיקרי של האדם, בתנאי שמבקש ה-Medicaid או בן זוגו חיים בבית וערך הבית נמוך מ-572,000$ (נכון לשנת 2018). עבור זוגות נשואים, נכון לשנת 2018, בן הזוג בקהילה (בן הזוג שאינו מגיש בקשה) יכול לשמור על סכום של עד 123,600$ לכל היותר מנכסיהם המשותפים של בני הזוג, כפי שמצוין בטבלה לעיל. במונחי Medicaid, זה מכונה הקצבת משאבים לבן זוג בקהילה (CSRA).

יש להיות מודעים לכך שב-Florida קיימת תקופת בדיקה לאחור (Look-Back Period) של Medicaid, שהיא תקופה של 60 חודשים הנספרת לאחור מתאריך הגשת הבקשה ל-Medicaid. במהלך פרק זמן זה, Medicaid בודקת כדי להבטיח שלא נמכרו נכסים ולא ניתנו במתנה מתחת לשווי השוק ההוגן שלהם. אם יתברר שאדם הפר את תקופת הבדיקה לאחור, תבוא בעקבות כך תקופה של אי-זכאות ל-Medicaid.

זכאות כאשר חורגים מהמגבלות

עבור תושבי פלורידה בני 65 ומעלה שאינם עומדים בדרישות הזכאות המופיעות בטבלה לעיל, קיימות דרכים נוספות להיות זכאים ל-Medicaid.

1) מסלול נזקקים רפואית (Medically Needy Pathway) – בתמצית, ייתכן שאדם עדיין יהיה זכאי לשירותי Medicaid גם אם הכנסתו גבוהה ממגבלת ההכנסה, במידה ויש לו חשבונות רפואיים גבוהים מספיק, הכוללים עלויות ביטוח בריאות, כמו דמי פרמיה של Medicare, וכן חשבונות עבור שירותים רפואיים. האופן שבו פועלת תוכנית ה-Medically Needy, המכונה לעיתים גם תוכנית "חלק מעלות" (Share of Cost) או תוכנית "ניצול הוצאות" (Spend-Down), הוא ש"הכנסה עודפת" (ההכנסה שמעבר למגבלת הזכאות ל-Medicaid, המכונה לעיתים קרובות "חלקו של המטופל בעלות"), משמשת לתשלום החשבונות הרפואיים שלו. ברגע שאדם שילם מתוך הכנסתו העודפת עד למגבלת הזכאות ל-Medicaid, ה-Medicaid ייכנס לתוקף עבור אותו חודש. תוכנית זו, ללא קשר לשמה, מספקת דרך "לנצל" (spend down) את ההכנסה הנוספת על מנת להפוך לזכאים ל-Medicaid.

שימו לב, מסלול ה-Medically Needy אינו מסייע בניצול נכסים עודפים לצורך עמידה בדרישות הזכאות ל-Medicaid. במילים אחרות, אם אדם עומד בדרישות ההכנסה לצורך זכאות ל-Medicaid, אך לא בדרישות הנכסים, התוכנית הנ"ל לא תוכל לסייע לו "לנצל" נכסים עודפים. עם זאת, ניתן "לנצל" נכסים על ידי הוצאתם על נכסים שאינם נספרים, כגון שיפוץ הבית (הוספת רמפות לכיסא גלגלים או מעלוני מדרגות), תשלום מראש עבור הוצאות לוויה וקבורה, וסגירת חובות. חשוב לציין שלא ניתן פשוט לחלק נכסים במתנה או למכור אותם במחיר נמוך משמעותית מערכם, שכן ב-פלורידה קיימת תקופת בדיקה לאחור של 5 שנים (Look-Back Period) של Medicaid שמונעת ממבקשים לעשות זאת. אם יתגלה כי אדם הפר את תקופת הבדיקה לאחור, הדבר עלול להוביל לתקופת אי-זכאות.

2) תכנון ל-Medicaid – רוב האנשים השוקלים פנייה ל-Medicaid חורגים ממגבלות ההכנסה או הנכסים (או משניהם), אך עדיין אינם יכולים להרשות לעצמם את עלויות הטיפול. עבור אנשים במצב זה, קיים תכנון ל-Medicaid. על ידי עבודה עם איש מקצוע המתמחה בתכנון ל-Medicaid, משפחות יכולות להשתמש במגוון אסטרטגיות שיסייעו להן להפוך לזכאיות ל-Medicaid. קראו עוד או צרו קשר עם מתכנן Medicaid.

תוכניות Medicaid ספציפיות ב-פלורידה

כמו מדינות רבות, פלורידה החליפה את ויתורי ה-HCBS של ה-Medicaid שלה בתוכנית Medicaid מנוהלת. ויתורים קודמים כגון ויתור מחלת אלצהיימר, ויתור למניעת מעבר לבית אבות, ויתור דיור מוגן לקשישים (ALE) וויתור לטיפול מכוון צרכן פלוס (CDC+) הופסקו כולם והוחלפו בתוכנית ניהול טיפול ארוך טווח של ה-Medicaid ברמת המדינה (SMMC-LTC). לשם הבהרה, רוב השירותים וההטבות שהיו זמינים תחת מערכת הוויתורים הישנה נשמרו במודל ניהול הטיפול החדש של ה-Medicaid, אם כי לא כולם.

—————————————

תיעוד נדרש:

כרטיס ביטוח לאומי
כרטיס מדיקר
תעודת לידה (הוכחת אזרחות)
מסמכי התאזרחות
תעודת נישואין
תעודת פטירה של בן/בת הזוג
מסמכי פירוד/גירושין
מסמכי שחרור מהצבא
כרטיס ביטוח בריאות, פרמיה והוכחת תשלום
חוזה שכירות עדכני, שטר קניין, תשלום משכנתא (כל הוכחה לשכירות או נדל"ן)
חשבון שירות (חשמל/מים/גז) עדכני על שם המבקש
2 מכתבי תושבות (לא מקרוב משפחה או מבעל הבית – יש לכלול כתובת וקרבה משפחתית)
פוליסות ביטוח חיים
סידורי קבורה
עותק של הכנסה נטו וברוטו (מכתב ביטוח לאומי, פנסיה, תלוש שכר)
דוחות מס הכנסה/טפסי 1099 ו-W-2 (חמש השנים האחרונות)
כל דפי חשבון הבנק ב-60 החודשים האחרונים (פתוחים וסגורים – כל העמודים) – הסבר על כל פעולה מעל 2,000$
מניות ואיגרות חוב, קופות גמל, קצבאות וכו'
ייפוי כוח