Medicaid и Medicare

MEDICAID — Нью-Йорк

Семинары по программе ухода на дому Medicaid
Проводятся организацией CaringKind: «Лица, осуществляющие уход, получают консультации по процессу подачи заявления на услуги по уходу на дому по программе Medicaid в Нью-Йорке для человека с деменцией». http://www.caringkindnyc.org/medicaidhomecare/ или (646) 744-2900.

Примечание: требуется предварительное посещение их семинара по юридическим и финансовым вопросам: 646-248-2900

Требования

MEDICAID НА ДОМУ — также известная как COMMUNITY MEDICAID

COMMUNITY MEDICAID (MEDICAID НА ДОМУ) может использоваться для оплаты ухода на дому и в учреждениях с проживанием с поддержкой (Assisted Living). Следующие требования одинаковы как для Medicaid на дому, так и для дома престарелых, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ: Для программы Medicaid на дому не существует 5-летнего периода проверки активов (look-back period). Законы недавно изменились. Пожалуйста, проконсультируйтесь с адвокатом по вопросам пожилых людей. У нас есть список адвокатов (ATTORNEYS) на этом сайте.

MEDICAID ДЛЯ ДОМОВ ПРЕСТАРЕЛЫХ — Долгосрочный уход

Необходимая документация:

Карта социального страхования
Карта Medicare
Свидетельство о рождении (подтверждение гражданства)
Документы о натурализации
Свидетельство о браке
Свидетельство о смерти супруга/супруги
Документы о раздельном проживании/разводе
Военный билет (документы об увольнении с военной службы)
Карта медицинского страхования, страховой взнос и подтверждение оплаты
Действующий договор аренды, право собственности (дед), ипотечные платежи (любое подтверждение аренды или недвижимости)
Действующий счет за коммунальные услуги на имя заявителя
2 письма о месте проживания (не от родственника или арендодателя — укажите адрес и род отношений)
Полисы страхования жизни
Документы об организации похорон
Копия чистого и валового дохода (письмо из службы социального обеспечения, пенсия, расчетный листок)
Налоговые декларации / формы 1099 и W-2 (за последние пять лет)
Все выписки по банковским счетам за последние 60 месяцев (открытые и закрытые — все страницы) — пояснение всех транзакций на сумму более $2000
Акции и облигации, пенсионные счета (IRA), аннуитеты и т. д.
Доверенность

Долгосрочный уход в Нью-Йорке, такой как учреждения с проживанием с поддержкой, дома престарелых и даже медицинский уход на дому, стоит довольно дорого. По некоторым данным, средняя годовая стоимость дома престарелых в штате превышает $100 000. Долгосрочный уход не покрывается страховками Medicare и частными полисами медицинского страхования, и лишь немногие люди приобретают частные полисы страхования долгосрочного ухода. Для жителей Нью-Йорка, нуждающихся в долгосрочном уходе, наиболее распространенным источником финансирования является Medicaid.

Статистика Medicaid в Нью-Йорке

В период с 2000 по 2013 календарный год число участников программы Medicaid Департамента здравоохранения в Нью-Йорке увеличилось более чем на 2,5 миллиона человек. Общие расходы Департамента здравоохранения на программу за этот же период выросли на 50%. В 2013 году расходы на услуги для пожилых людей и бенефициаров с инвалидностью составили примерно 60% расходов Департамента здравоохранения по программе Medicaid. Отчеты также показывают, что штат тратит более $22 000 на каждого из таких пожилых людей или людей с инвалидностью. Это несмотря на то, что только 1 из 4 бенефициаров относился к этим категориям.

Согласно отчетам о расходах, поданным Департаментом здравоохранения в федеральные Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS), в течение 2013–2014 финансового года федеральное правительство, как сообщается, покрыло 51,7% из $55,3 млрд расходов штата Нью-Йорк на Medicaid. Хотя в последние годы федеральная помощь программе в штате увеличилась, базовая ставка софинансирования Medicaid в штате в размере 50% находится на установленном законом минимуме. Согласно отчетам, штат оплатил 32,5%, или $18,0 млрд, в то время как власти города Нью-Йорка и округа оплатили 15,9%, или $8,8 млрд.

Право на получение пособий Medicaid в Нью-Йорке

В Нью-Йорке программа Medicaid называется «Управляемый долгосрочный уход» (Managed Long-Term Care, MLTC) и находится в ведении Департамента здравоохранения штата Нью-Йорк. Поскольку штат трансформирует свою систему долгосрочного ухода в систему, обеспечивающую управление уходом для всех, участие в плане MLTC может быть обязательным или добровольным, в зависимости от индивидуальных обстоятельств.

Обязательное участие в плане MLTC предусмотрено для тех, кто:

• Имеет право на двойное обслуживание — то есть право на Medicare и Medicaid одновременно — старше 21 года и нуждается в услугах долгосрочного ухода по месту жительства на срок более 120 дней.
• Является резидентом округов города Нью-Йорк, Саффолк, Нассо или Вестчестер.

Добровольное участие в плане MLTC предусмотрено для тех, кто:

• Имеет право на двойное обслуживание, находится в возрасте от 18 до 21 года, нуждается в услугах долгосрочного ухода по месту жительства на срок более 120 дней и признан имеющим право на уход в доме престарелых.
• Не иметь права на получение льгот по двум программам одновременно, быть старше 18 лет и соответствовать критериям для получения услуг по уходу в доме престарелых.

Существуют определенные правила, которым должны соответствовать лица, желающие получить право на льготы по программе Medicaid в Нью-Йорке. Эти правила следующие:

• Им должно быть 65 лет или больше, и они должны нуждаться в уровне ухода, предоставляемом в учреждениях сестринского ухода.
• Они должны быть гражданами США и проживать в штате Нью-Йорк.
• Они должны соответствовать установленным в штате Нью-Йорк лимитам на ежемесячный доход и активы.
• Необходимо доказать, что помещение в дом престарелых является для них «медицински необходимым». В штате Нью-Йорк это подтверждается с помощью формы «Инструмент оценки пациентов в больнице и по месту жительства» (Hospital and Community Patient Review Instrument), которую предоставит медицинский специалист. Эта форма помогает лучше понять, какой уровень ухода требуется человеку, а также необходимо ли и подходит ли ему дом престарелых.

Когда Medicaid является медицински необходимой

Medicaid оплачивает дом престарелых только в том случае, если человеку по состоянию здоровья жизненно необходим квалифицированный уход. Когда вас оформляют в дом престарелых в Нью-Йорке, специалист встретится с вами, чтобы оценить состояние вашего здоровья, а также способность выполнять повседневные действия, такие как прием пищи, пользование туалетом, пересаживание с кровати на стул или инвалидное кресло, а также передвижение. Как упоминалось выше, специалист будет использовать форму «Инструмент оценки пациентов в больнице и по месту жительства», чтобы оценить состояние вашего здоровья и присвоить определенный балл, чтобы понять, нуждаетесь ли вы в уходе в доме престарелых.

Информация из формы «Инструмент оценки пациентов в больнице и по месту жительства» будет использована программой Medicaid для решения вопроса о том, нуждаетесь ли вы в доме престарелых, какой именно тип дома престарелых подходит для ваших нужд и какие услуги по уходу будут оплачены. Как правило, чтобы пребывание в доме престарелых считалось медицински необходимым, у вас должно быть достаточно серьезное заболевание, требующее такого уровня сестринского ухода, который могут обеспечить только подобные учреждения.

Программа Medicaid в штате Нью-Йорк

В отличие от большинства других штатов, где существуют более сбалансированные льготы Medicaid для ухода в домах престарелых, пожилых людей в Нью-Йорке поощряют оставаться дома по мере старения с помощью общественных программ Medicaid. Программа MLTC требует, чтобы пожилые люди подавали заявку на план управляемого медицинского обслуживания (Managed Care Plan) через местный Департамент социальных служб.

План управляемого медицинского обслуживания предоставляет получателям Medicaid большое количество услуг на дому и по месту жительства (HCBS), включая уход через агентства по оказанию медицинской помощи на дому и услуги домов престарелых, лечение в психиатрических больницах, персональный уход, транспортировку на медицинские приемы (включая компенсацию за пробег автомобиля и общественный транспорт), профилактическую медицину, лечение и стоматологическую помощь, а также ряд других видов медицинской помощи. Помимо поставщиков услуг HCBS, в Нью-Йорке существует разветвленная сеть домов престарелых, насчитывающая около 700 учреждений по всему штату.

Другие программы Medicaid

Программы MLTC в Нью-Йорке не покрывают полностью расходы на проживание в учреждениях с ассистированным проживанием (assisted living facility), однако существует ряд программ ассистированного проживания, подпадающих под Medicaid. Тем не менее, списки ожидания для этих программ обычно очень длинные, а условия участия в них намного строже по сравнению с программой MLTC.

Объединенные трасты доходов (Pooled Income Trusts)

Одной из уникальных особенностей правил Medicaid в Нью-Йорке является использование Объединенного траста доходов (Pooled Income Trust) для обеспечения права на льготы. В отличие от квалифицированного траста доходов или траста Миллера, используемых в других штатах, Объединенный траст доходов позволяет вам поместить ежемесячный доход, превышающий лимит штата, на счет, которым управляет компания. Эта компания аккумулирует излишки доходов многих людей, что помогает получить право на участие в Medicaid. Эти средства могут быть использованы для покрытия ваших расходов по программе Medicaid и оплаты ухода.

 

Партнерство по долгосрочному уходу в Нью-Йорке

В рамках Закона о сокращении дефицита (DRA), подписанного 8 февраля 2006 года, человек может иметь право подать заявку на исключение из активов большей суммы, чем указано выше. Если полис долгосрочного ухода, который приобрел человек, квалифицируется как полис «Partnership Qualified» (PQ), то программа Medicaid будет использовать исключенные активы для соответствия полису «доллар в доллар». Это означает, что если сумма выплаты по полису составляет 150 000 долларов, Medicaid обеспечит исключение активов на эту сумму.

Типы планов долгосрочного ухода в Нью-Йорке

Управляемый долгосрочный уход (MLTC) — это система, которая предоставляет услуги домов престарелых, медицинскую помощь на дому и другие виды долгосрочного ухода для получателей Medicaid через частные компании. Средства Medicaid в штате Нью-Йорк используются для найма компаний по управляемому медицинскому обслуживанию для оказания услуг долгосрочного ухода получателям. Все большее число получателей Medicaid переводятся штатом на программы управляемого медицинского обслуживания. Если вы проживаете в Нью-Йорке или в ряде других районов штата, вам больше 21 года, у вас есть Medicare, а также Medicaid и вы нуждаетесь в услугах долгосрочного ухода, вам необходимо записаться в программу управляемого долгосрочного ухода.

В штате Нью-Йорк существует два основных типа планов долгосрочного ухода: планы управляемого долгосрочного ухода (MLTC) и программы комплексного ухода за пожилыми людьми (PACE). С планами MLTC вы получаете покрытие услуг по долгосрочному уходу, а также другие медицинские услуги, такие как медицинское оборудование, рецептурные препараты и стоматология. Участники планов MLTC выбирают поставщиков первичной медицинской помощи и производят оплату с помощью своих льгот Medicaid и Medicare. С другой стороны, участники программ PACE получают услуги от команды профессионалов, таких как врачи, медсестры, а также социальные работники, роль которых заключается в координации индивидуального ухода. Участникам PACE должно быть не менее 55 лет, и они должны получать Medicaid.

Дополнительный социальный доход (SSI)

Дополнительный социальный доход (SSI) — это программа, которая осуществляет выплаты пособий детям и взрослым с инвалидностью, имеющим ограниченный доход и ресурсы. Пособия SSI также выплачиваются лицам в возрасте 65 лет и старше без инвалидности, которые соответствуют финансовым критериям. Люди с инвалидностью, которым одобрено получение пособий SSI, также будут получать Medicaid.

Помимо критериев возраста и инвалидности, для получения права на SSI у вас должен отсутствовать доход или быть низкий доход, а также иметься минимальные ресурсы. Это означает, что стоимость имущества, которым вы владеете, должна быть ниже 2 000 долларов, если вы не состоите в браке, и ниже 3 000 долларов, если вы состоите в браке. Стоимость дома, в котором вы живете, не учитывается, и в большинстве случаев также не учитывается стоимость вашего автомобиля. Кроме того, стоимость некоторых ресурсов, таких как место для захоронения, также вряд ли будет учитываться. Чтобы получать SSI, вы также должны подать заявление на получение любых других денежных пособий, на которые вы можете претендовать. Вы также должны быть гражданином США или Северных Марианских островов. Если вы не являетесь гражданином США, но законно проживаете в стране, вы все равно можете иметь право на получение SSI.

Штат Нью-Йорк производит денежные доплаты к федеральным выплатам. Он может учитывать район или округ, в котором вы проживаете, при определении суммы, необходимой для дополнения ваших выплат по SSI. Кроме того, штат также учитывает, проживаете ли вы в приемной семье для взрослых или в групповом доме (так называемом интернатном учреждении), при определении суммы доплаты к вашим выплатам SSI. Как федеральная выплата SSI, так и доплата, которую вы получаете от штата Нью-Йорк, включаются в единый платеж, который вы будете получать в начале каждого месяца.

Критерии права на получение SSI и Medicaid

Рады сообщить, что в тридцати двух штатах США, включая штат Нью-Йорк, а также в округе Колумбия, лица, имеющие право на получение пособий SSI (дополнительный социальный доход), также имеют право на программу Medicaid. Право на участие в Medicaid возникает в том же месяце, что и право на получение SSI. Кроме того, в этих штатах заявление на получение SSI одновременно является заявлением на участие в программе Medicaid.

Если в штате проживания получателя пособия предоставляется Medicaid лицам, получающим SSI, то он или она сохраняет право на Medicaid. Страховое покрытие Medicaid может сохраняться, даже если доход получателя, в сочетании с другими поступлениями, становится слишком высоким для получения денежных выплат по SSI.

Чтобы соответствовать требованиям, получатель должен:

• Иметь право на получение денежной выплаты SSI как минимум в течение одного месяца;
• Быть пожилым человеком, слепым или инвалидом;
• Отвечать всем другим требованиям для участия в программе, включая проверку уровня дохода и ресурсов;
• Нуждаться в Medicaid, чтобы иметь возможность работать;
• Иметь валовой доход от трудовой деятельности, которого недостаточно для замены Medicaid, SSI и любого другого вида ухода, финансируемого из государственных средств.

Если доход или ресурсы человека превышают установленный лимит, он или она теряет право на участие в SSI, а значит, и на связанные с ним льготы Medicaid. Поэтому чрезвычайно важно знать, как уменьшить доход, учитываемый при проверке, а также как обеспечить, чтобы объем ресурсов оставался ниже установленного законом лимита.

В штате Нью-Йорк получатели SSI автоматически получают право на участие в программе Medicaid. Как упоминалось ранее, Medicaid — это программа медицинского страхования, предназначенная для лиц с ограниченным доходом и ресурсами, которая предоставляет комплексное медицинское обслуживание бесплатно. Выплата даже минимальной суммы (например, 1 доллар) в качестве SSI позволяет человеку сохранить льготы по программе Medicaid. Именно по этой причине сохранение права на получение SSI играет решающую роль в обеспечении того, чтобы человек продолжал получать комплексное медицинское страхование.

Программа партнерства по долгосрочному уходу

Программа партнерства по долгосрочному уходу (Long-Term Care Partnership Program) — это инициатива штата при поддержке федерального правительства. Она позволяет людям, приобретающим соответствующий критериям полис страхования долгосрочного ухода, защитить свои активы, которые в противном случае пришлось бы потратить перед тем, как получить право на покрытие по программе Medicaid.

После покупки полиса партнерства, если человек использует часть или все выплаты по полису, сумма использованных выплат не будет учитываться при расчете права на получение Medicaid. Простыми словами, это означает, что человек может сохранить свои активы на сумму, равную выплатам, произведенным по полису. Например, в штате, участвующем в этой программе, после того как вы использовали часть или всю сумму вашего максимального пожизненного пособия (MLB), вы получите защиту своих активов на сумму, выплаченную по полису. Вам не придется тратить эти активы до того, как вы получите право на Medicaid в этом штате.

В 1993 году в штате Нью-Йорк была запущена программа New York State Partnership for Long-Term Care, чтобы стимулировать людей покупать полисы страхования долгосрочного ухода. В рамках этой программы, если вы покупаете утвержденный полис долгосрочного ухода и соответствуете определенным требованиям, вы можете получить покрытие Medicaid после исчерпания льгот, предусмотренных вашим полисом. Квалификация для программы основана на доходе, и вам может быть разрешено сохранить часть или все свои активы — это зависит от условий приобретенного вами полиса.

Чтобы приобрести полис долгосрочного ухода, одобренный New York State Partnership for Long-Term Care, заявитель должен соответствовать всем правилам андеррайтинга страховой компании. Когда вы почти исчерпали выплаты по полису, вы или ваш представитель должны подать заявление на участие в программе Medicaid.

Если вы планируете приобрести полис долгосрочного ухода по программе New York State Partnership, но собираетесь переехать в другой штат, льготы по полису по-прежнему будут выплачиваться. Защита активов в рамках программы Medicaid штата Нью-Йорк применима только в том случае, если вы являетесь резидентом штата Нью-Йорк. Защита активов в рамках программ Medicaid и партнерских программ других штатов (если они существуют) может быть доступна застрахованным лицам по полису New York State Partnership, если другой штат участвует в соглашении о взаимности (реципрокности) Medicaid в момент подачи заявления. Важно внимательно изучить документы, выданные вместе с вашим полисом New York State Partnership, в которых рассматриваются вопросы взаимности Medicaid и другие важные аспекты.

Medicaid для лиц, нуждающихся в медицинской помощи (Medically Needy)

Существуют люди, которые соответствуют категориальным требованиям для участия в программе Medicaid (например, возраст старше 65 лет, инвалидность или беременность), но не удовлетворяют финансовым критериям, так как их доход слишком высок. В некоторых штатах такие лица могут получить право на участие в программе, если их медицинские расходы очень высоки и снижают их доход ниже определенного уровня. Это реализуется через программы для «лиц, нуждающихся в медицинской помощи» (medically needy). Все штаты США имеют право внедрять такие программы, но не все это делают.

Штаты с такими программами, как Нью-Йорк, могут решить не предоставлять возможность участия всем категориям граждан, имеющим право на Medicaid. Например, некоторые штаты могут предложить покрытие только пожилым людям, но не инвалидам. Однако штаты, предлагающие любые программы «medically needy», обязаны предоставлять их большинству детей и беременных женщин.

Как работают программы для лиц, нуждающихся в медицинской помощи

Если в вашем штате есть программа для лиц, нуждающихся в медицинской помощи, вы можете использовать свои медицинские расходы, чтобы «снизить» (spend down) свой доход до уровня, необходимого для участия в Medicaid. В течение установленного штатом периода «spend-down» ваш доход и расходы анализируются, чтобы определить, имеете ли вы право на страховое покрытие. По истечении каждого такого периода вам нужно будет заново подтверждать свое право на Medicaid. Эти периоды варьируются от 1 до 6 месяцев. Давайте объясним это на примере. Предположим, в вашем округе или штате установлен период «spend-down» в шесть месяцев. Вам нужно будет доказать, что вы понесли достаточные медицинские расходы в течение этих 6 месяцев, чтобы снизить свой доход ниже установленного лимита для программы. Как только вы докажете, что расходы значительны и вы не можете покрыть их самостоятельно, вы получаете право на Medicaid на оставшуюся часть этих 6 месяцев. После этого период нужно будет подтверждать заново.

Обратите внимание: для соблюдения требований программы не обязательно доказывать, что вы уже оплатили все медицинские счета. Достаточно подтвердить, что вы фактически понесли эти расходы. Типы принимаемых расходов различаются в зависимости от штата. Однако большинство штатов учитывают взносы на Medicare и аналогичные виды медицинского страхования.

Лимиты дохода для лиц, нуждающихся в медицинской помощи (MNIL), варьируются от штата к штату в зависимости от количества членов семьи. В некоторых штатах MNIL также зависят от стоимости жизни в разных регионах. В любом случае эти лимиты очень низкие, и если ваши медицинские расходы не являются исключительно высокими, соответствовать им бывает довольно трудно. Чаще всего MNIL значительно ниже федерального уровня бедности и может составлять всего несколько сотен долларов в месяц.

В некоторых штатах вы можете внести оплату напрямую в счет штата для покрытия суммы «spend-down» (вычитаемой суммы), вместо того чтобы предоставлять доказательства понесенных медицинских расходов. Этот вариант, называемый «pay-in spend-down», является настоящим спасением для людей, которым необходимо страховое покрытие Medicaid, но у которых может не набраться нужной суммы медицинских расходов за определенный период времени, чтобы сохранить право на участие в программе. Опция «pay-in spend-down» доступна не во всех штатах, где действуют программы для лиц с низким уровнем дохода (medically needy programs). К числу штатов, где такая возможность существует, относятся Нью-Йорк, Миссури и Иллинойс.

Расширение Medicaid и программа для лиц с низким уровнем дохода

В некоторых штатах в рамках Закона о доступном медицинском обслуживании (Affordable Care Act) программа Medicaid была расширена на взрослых с низким доходом в возрасте до 65 лет. В этих штатах некоторым людям, которые ранее могли претендовать на помощь в рамках программы для лиц с низким уровнем дохода, теперь будет гораздо проще получить право на участие в программе Medicaid на условиях расширения штата. Однако расширение Medicaid не влияет на лиц в возрасте 65 лет и старше. Поскольку пожилые люди часто несут значительные расходы на медицинское обслуживание в виде оплаты долгосрочного ухода, программы для лиц с низким уровнем дохода продолжают играть для них важную роль в получении необходимой медицинской помощи.

Стоит ли вам подавать заявление на Medicare?

Как упоминалось ранее, Medicaid обеспечивает медицинское покрытие для взрослых с низким доходом, пожилых людей, беременных женщин, детей и людей с ограниченными возможностями. Программа управляется штатом в соответствии с требованиями, установленными федеральным правительством. Финансирование программы осуществляется совместно федеральным правительством и властями штатов.

С другой стороны, Medicare — это федеральная программа медицинского страхования, предназначенная для:

• Лиц в возрасте 65 лет и старше
• Лиц моложе 65 лет, имеющих определенные виды инвалидности
• Лиц любого возраста, страдающих от необратимой почечной недостаточности, требующей диализа или, в некоторых случаях, пересадки почки, а также терминальной стадии почечной недостаточности (ESRD)

Если вы участвуете в Medicaid и имеете право на Medicare в соответствии с любым из критериев, упомянутых выше, вы обязаны подать заявление, иначе рискуете потерять покрытие, получаемое по линии Medicaid.

Программа Medicaid имеет много преимуществ, поэтому, если вы еще этого не сделали, вам стоит подать заявление на участие. Вы можете подать заявление на Medicaid по телефону, по почте или посетив ваш местный отдел социального обеспечения. Вы также можете подать заявление через Интернет на сайте New York State of Health. Для получения дополнительной информации вы можете посетить веб-сайт New York Medicaid.

Благодарим FamilyAssets.com за предоставленную выше информацию (https://www.familyassets.com/nursing-homes/resources/medicaid/new-york).

Medicare

Информацию Medicare о медицинском обслуживании на дому можно найти здесь: https://www.medicare.gov/coverage/home-health-services.html

После выписки из больницы или реабилитационного центра Medicare назначит и оплатит услуги сертифицированного агентства по уходу на дому (CHHA). Агентство CHHA предоставит сиделку, а также услуги физиотерапевта, эрготерапевта и социального работника. Объем услуг определяется агентством CHHA. Обычно предоставляется помощник по гигиеническим процедурам, который будет приходить на несколько часов в день.