メディケイド – ニューヨーク州
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要件
在宅メディケイド – コミュニティ・メディケイドとも呼ばれます
コミュニティ・メディケイド（在宅メディケイド）は、在宅介護やアシスティッド・リビング施設（高齢者支援住宅）で利用できます。以下の要件は在宅メディケイドとナーシングホーム（介護施設）のメディケイドで共通ですが、一点だけ例外があります：在宅メディケイドには、5年間の遡及期間（ルックバック期間）はありません。法律が最近変更されました。高齢者介護専門の弁護士にご相談ください。 当サイトの「弁護士（ATTORNEYS）」の項目にも多数掲載しております。
ナーシングホーム（介護施設）・メディケイド – 長期ケア
必要な書類：
社会保障カード
メディケアカード
出生証明書（市民権の証明）
帰化書類
婚姻証明書
配偶者の死亡証明書
別居・離婚書類
退役軍人除隊証明書
健康保険証、保険料および支払証明
現行の賃貸借契約書、権利書、住宅ローン支払い証明（家賃や不動産に関するあらゆる証明書）
申請者名義の公共料金請求書
居住証明書2通（親族や家主は不可。住所と関係を明記）
生命保険証券
埋葬手配に関する書類
純収入および総収入の写し（社会保障給付通知書、年金、給与明細）
所得税申告書/1099フォームおよびW-2フォーム（過去5年分）
過去60か月分の全銀行口座明細（解約済み口座を含む。全ページ） – 2000ドルを超える全取引の説明
株式・債券、IRA（個人退職年金）、年金商品など
委任状（Power of Attorney）
ニューヨーク州における長期ケア（アシスティッド・リビング施設、ナーシングホーム、在宅ヘルスケアなど）は非常に高額です。情報源によると、州内のナーシングホームの年間平均費用は10万ドルを超えます。長期ケアはメディケアや民間の健康保険ではカバーされず、民間の長期介護保険に加入している人も多くはありません。ニューヨークで長期ケアを必要とする方にとって、最も一般的な財源はメディケイドです。
ニューヨーク州のメディケイド統計
2000年から2013年までの暦年の間に、ニューヨーク州における保健局のメディケイド（Medicaid）登録者数は250万人以上増加しました。同期間中、保健局による同プログラムへの総支出額は50%増加しました。2013年には、高齢者および障害を持つ受益者向けのサービスが、保健局のメディケイド支出の約60%を占めるに至りました。また、報告によると、同州はこれら高齢者または障害を持つ受益者一人あたり2万2,000ドル以上を支出しています。これは、受益者のうちこれらのカテゴリーに該当する人がわずか4人に1人であったにもかかわらず、のことです。
保健局が連邦メディケア・メディケイド・サービスセンター（CMS）に提出した経費報告書によると、2013年度から2014年度にかけて、連邦政府はニューヨーク州のメディケイド支出総額553億ドルのうち51.7%を負担したとされています。近年、同州におけるメディケイドへの連邦補助金は増加していますが、州のメディケイド基本マッチング率50%は法定最低ラインとなっています。報告によると、州が32.5%（180億ドル）を支払い、ニューヨーク市および郡政府が15.9%（88億ドル）を負担しました。
ニューヨーク州におけるメディケイド給付の受給資格
ニューヨーク州では、メディケイド・プログラムはマネージド・ロングターム・ケア（MLTC）と呼ばれ、ニューヨーク州保健局によって運営されています。同州がすべての利用者にケア管理を保証する長期ケアシステムへと移行する中で、個人の状況に応じて、MLTCプランへの加入が義務となる場合もあれば、任意となる場合もあります。
以下の方々には、MLTCプランへの加入が義務付けられています。
- メディケアとメディケイドの両方の受給資格を持ち（二重資格）、21歳以上で、120日以上にわたって地域密着型の長期ケアサービスを必要とする方。
- ニューヨーク市、サフォーク郡、ナッソー郡、またはウェストチェスター郡に居住している方。
MLTCプランへの任意加入は、以下の方を対象としています。
- 二重資格を持ち、18歳から21歳までで、120日以上にわたって地域密着型の長期ケアサービスを必要とし、かつナーシングホーム（介護施設）でのケアを受ける資格があると判断された方。
- 二重資格を持たず、18歳以上で、ナーシングホームでのケアを受ける資格があると判断された方。
ニューヨーク州でメディケイド給付を受けるためには、個人が満たす必要のある特定の資格ルールがあります。これらの資格ルールは以下の通りです。
- 65歳以上であり、介護施設が提供するレベルのケアを必要としていること。
- 米国市民であり、ニューヨーク州の居住者であること。
- ニューヨーク州が定める月間収入および資産の上限を満たしていること。
- 介護施設への入所には、「医学的に必要（Medically Necessary）」であることが証明されなければなりません。ニューヨーク州では、医療専門家が提供する「Hospital and Community Patient Review Instrument（病院および地域患者評価ツール）」というフォームを通じてこれが行われます。このフォームは、その人がどのようなレベルのケアを必要としているか、また介護施設への入所が必要かつ適切であるかどうかをより深く理解するために役立ちます。
メディケイド（Medicaid）が「医学的に必要」とされる場合
メディケイドが介護施設の費用を負担するのは、その個人が専門的なケアを受けることが医学的に必要であると認められる場合に限られます。ニューヨーク州の介護施設に入所する際は、評価担当者が面談を行い、あなたの病状や、食事、トイレの使用、ベッドと椅子（または車椅子）の移動、日常生活の動作能力などを確認します。前述の通り、評価担当者は「Hospital and Community Patient Review Instrument」フォームを使用して、あなたの健康状態を評価し、介護施設でのケアが必要かどうかを判断するためのスコアを算出します。
「Hospital and Community Patient Review Instrument」フォームの情報は、メディケイドが介護施設の必要性の有無や、あなたのニーズに合った施設の選定、そしてどのサービスに費用を支払うかを決定するために使用されます。一般的に、介護施設への入所が医学的に必要と認められるためには、そのような施設でしか提供できないレベルの看護ケアを必要とするほど深刻な病状があることが条件となります。
ニューヨーク州のメディケイド・プログラム
多くの州では介護施設向けのメディケイド給付が充実していますが、ニューヨーク州の高齢者は、コミュニティ・メディケイド・プログラムを利用して、住み慣れた自宅で加齢とともに生活し続けることが推奨されています。高齢者がMLTC（長期ケア管理）プログラムを利用する場合、地域の社会福祉局を通じてマネージド・ケア・プランに申請することが求められます。
マネージド・ケア・プランは、メディケイド受給者に対し、在宅医療機関や介護施設でのケア、精神科病院での治療、パーソナルケア、医療機関への通院送迎（車の走行距離や公共交通機関の費用を含む）、予防医療、歯科治療など、幅広い在宅・地域ベースのサービス（HCBS）を提供します。HCBSプロバイダーに加え、ニューヨーク州には州全域で700施設近い介護施設のネットワークが集中しています。
その他のメディケイド・プログラム
ニューヨーク州のMLTCプログラムは、アシステッド・リビング（生活支援型施設）の費用をすべてカバーするわけではありませんが、メディケイドの下で利用できるアシステッド・リビング・プログラムがいくつかあります。ただし、これらのプログラムは待機リストが非常に長いことが一般的で、参加条件もMLTCプログラムと比べてかなり厳しくなっています。
プール型収入信託（Pooled Income Trusts）
ニューヨーク州のメディケイド受給資格ルールにおけるユニークな特徴の一つに、受給資格を得るための「プール型収入信託」の利用があります。他州で利用される適格収入信託（Qualified Income Trust）やミラー信託（Miller Trust）とは異なり、プール型収入信託では、州の制限額を超えた月々の収入を、複数の個人の超過収入を管理する企業が運営する口座に預け入れることができます。これによりメディケイドの受給資格を得やすくなります。この収入は、メディケイドで認められる費用や介護費用の支払いに充てることができます。
ニューヨーク州における長期ケア・パートナーシップ
2006年2月8日に署名された赤字削減法（DRA）の一環として、個人は上記よりも大きな資産除外枠を申請できる場合があります。加入している長期ケア保険が「パートナーシップ適格（Partnership Qualified：PQ）」政策として認められる場合、メディケイドは資産を審査する際に、保険の支払額に応じて「ドル対ドル」で資産を免除します。つまり、保険の支払額が15万ドルであれば、メディケイドはその金額まで資産除外を認めるということです。
ニューヨーク州における長期ケアプランの種類
マネージド長期ケア（MLTC）は、民間企業を通じてメディケイド受給者に介護施設サービス、在宅医療サービス、その他の長期ケアサービスを提供するシステムです。ニューヨーク州のメディケイド資金は、受給者に長期ケアサービスを提供するためにマネージド・ケア企業を雇用する目的で使用されます。メディケイド受給者の間で、州が主導するマネージド・ケア・プログラムへの移行がますます増えています。ニューヨーク市を含む州内の多くの地域では、21歳以上でメディケアとメディケイドの両方を受給しており、長期ケアサービスが必要な場合、マネージド長期ケア・プログラムへの加入が必須となります。
ニューヨーク州には、主に2種類の長期ケアプランがあります。「マネージド・ロングターム・ケア（MLTC）プラン」と「高齢者向け包括的ケアプログラム（PACE）」です。MLTCプランでは、長期ケアサービスだけでなく、医療機器、処方薬、歯科診療などの他の医療サービスもカバーされます。MLTCプランの加入者は、プライマリ・ケアの提供者を選択し、メディケイドとメディケアの給付金を使って支払いをします。一方、PACEプランの加入者は、医師、看護師、ソーシャルワーカーなどの専門チームからサービスを受けます。このチームは、個々に合わせたケアを調整する役割を担っています。PACEの対象となるには、55歳以上であり、かつメディケイドを受給している必要があります。
補足的セキュリティー所得（SSI）
補足的セキュリティー所得（SSI）とは、所得や資産が限られている障害のある子供や大人に対して給付金を支給するプログラムです。SSI給付金は、障害がなくても65歳以上で、定められた経済的条件を満たす人にも支払われます。SSI給付金の受給を認められた障害のある人は、メディケイドも受給することができます。
SSIの受給資格を得るには、年齢や障害の条件に加えて、所得がないか、所得が低く資産が少ない必要があります。つまり、所有する資産の価値が、独身の場合は2,000ドル未満、夫婦の場合は3,000ドル未満である必要があります。居住している家の価値は資産に含まれず、多くの場合、車の価値も含まれません。さらに、墓地など特定の資産も、計算から除外される可能性が高いです。SSIを受給するためには、受け取る権利があるその他の現金給付についても申請しなければなりません。また、米国または北マリアナ諸島の市民である必要があります。米国の市民権を持っていなくても、適法に居住していればSSIを受給できる場合があります。
ニューヨーク州は、連邦政府による支払いに上乗せして補足的な支払いを行っています。SSIへの追加支給額を決定する際には、居住している区や郡が考慮されることがあります。さらに州は、SSIの補足支給額を決定する際、成人里親制度やグループホーム（集団ケアとも呼ばれます）に居住しているかどうかも考慮します。連邦政府によるSSI支払額とニューヨーク州からの補足支給額の両方が、毎月のはじめに受け取る1回の支払いにまとめて含まれます。
SSIとメディケイドの受給資格基準
心強いことに、ニューヨーク州を含む米国の32州とコロンビア特別区では、SSI給付の受給資格がある人はメディケイドの受給資格も得られます。メディケイドの受給資格は、SSIの資格を得たのと同じ月から始まります。また、これらの州では、SSIの申請がメディケイドの申請も兼ねています。
受給者の居住する州がSSI受給者にメディケイドを提供している場合、その人はメディケイドの受給資格を持ち続けます。受給者の所得が他の所得と合算されてSSIの現金給付を受けるには高くなりすぎた場合でも、メディケイドの補償は継続されることがあります。
受給資格を得るには、以下の条件を満たす必要があります：
- 最低1ヶ月間、SSI現金給付の受給資格があったこと；
- 高齢者、視覚障害者、または障害者であること；
- 所得および資産の審査を含む、その他のすべての受給資格ルールを満たしていること；
- 働くためにメディケイドが必要であること；
- 総勤労所得が、メディケイド、SSI、および公的に資金提供される付添い介護を補うのに十分ではないこと。
所得および／または資産の審査基準を超えると、SSIの受給資格を失い、それに伴いSSI関連のメディケイド給付も失うことになります。そのため、所得審査の対象となる所得を減らす方法や、資産を法定限度額以下に保つ方法を理解しておくことが非常に重要です。
ニューヨーク州では、SSI（補足的社会保障制度）の受給者は自動的にメディケイド（Medicaid）の受給資格を得ます。前述の通り、メディケイドは低所得者や資産の少ない個人を対象とした医療保険制度であり、自己負担なしで包括的な医療サービスを提供します。SSIとしてわずか1ドルでも支払うことで、個人のメディケイドの受給資格を維持することができます。そのため、包括的な医療保険を継続して受けるためには、SSIの受給資格を維持することが非常に重要な役割を果たします。
長期ケア・パートナーシップ・プログラム
長期ケア・パートナーシップ・プログラム（Long-Term Care Partnership Program）は、連邦政府の支援を受けて各州が運営する取り組みです。このプログラムでは、適格な長期ケア保険契約等を購入することで、通常であればメディケイドの受給資格を得る前に使い果たさなければならない資産を保護することができます。
パートナーシップ・ポリシーを購入し、その保障内容の一部または全部を利用した場合、利用した金額分は、その個人のメディケイドの受給資格を計算する際には考慮されません。わかりやすく言うと、このプログラムによって支払われた保障額と同額までの資産を、そのまま保持できるということです。例えば、長期ケア・パートナーシップ・プログラムに参加している州では、生涯最大給付額（MLB）の一部または全額を利用すると、その支払額と同等の資産が保護されます。そのため、その州でメディケイドの受給資格を得るために、その資産を使い切る必要はありません。
1993年、ニューヨーク州長期ケア・パートナーシップ（New York State Partnership for Long-Term Care）が、長期ケア保険への加入を促進する目的で州内に導入されました。このプログラムでは、承認された長期ケア保険に加入し、特定の要件を満たしていれば、その保険による給付を使い切った後、メディケイドの補償を受けることができます。プログラムの受給資格は所得に基づきますが、購入した保険契約によっては、資産の一部または全額を保持できる場合があります。
ニューヨーク州長期ケア・パートナーシップに承認された長期ケア保険に加入するには、加入希望者はその保険会社のすべての引き受け基準を満たす必要があります。保険による給付をほぼ使い切った時点で、本人または代理人がメディケイドの申請を行う必要があります。
ニューヨーク州パートナーシップの長期ケア保険の購入を検討中で、将来的に州外へ転居する予定がある場合でも、保険による給付は引き続き受けられます。ただし、ニューヨーク州メディケイド・プログラムに基づく資産保護は、ニューヨーク州に居住している場合にのみ適用されます。ニューヨーク州パートナーシップの保険に加入している個人が他州でメディケイドを申請する際、その州がメディケイドの相互利用に参加していれば、他州のメディケイドやパートナーシップ・プログラムによる資産保護が受けられる可能性があります。ニューヨーク州パートナーシップの補償とともに発行される書類を注意深く確認し、メディケイドの相互利用やその他すべての事項について把握しておくことが重要です。
医療困窮者（Medically Needy）向けのメディケイド
メディケイドの受給要件には、65歳以上であること、障害があること、妊娠中であることなどのカテゴリーがありますが、所得が高すぎるために財務上の受給要件を満たせない個人もいます。一部の州では、高額な医療費がかかり、それによって実質的な所得が一定水準以下に下がる場合、「医療困窮者（medically needy）」プログラムを通じて受給資格を得られることがあります。米国のすべての州には、医療困窮者とみなされる個人をカバーする選択肢がありますが、すべての州が実施しているわけではありません。
ニューヨーク州のように医療困窮者プログラムを持つ州でも、メディケイドの対象となるすべての個人カテゴリーに対してこのオプションを提供しない場合があります。例えば、高齢者には提供しても、障害者には提供しない州があるかもしれません。しかし、医療困窮者プログラムを提供する州は、子どもや妊婦の大多数に対してそのサービスを提供することが義務付けられています。
医療困窮者プログラムの仕組み
お住まいの州で医療困窮者プログラムが提供されている場合、発生した医療費を使って所得を「スペンドダウン（spend down）」、つまり引き下げることで、メディケイドの受給資格を得ることができます。州が定めたスペンドダウン期間中、所得と支出が審査され、受給資格があるかどうかが判断されます。スペンドダウン期間終了ごとに、メディケイドの受給資格を再審査する必要があります。この期間は1か月から6か月です。例を挙げて説明しましょう。お住まいの郡や州のスペンドダウン期間が6か月と定められている場合、所得を医療困窮者の所得制限以下にするために、6か月以内に十分な医療費が発生したことを証明する必要があります。十分な医療費があり、自力では支払えないことが証明できれば、残りの6か月間メディケイドの受給資格を得ることができます。6か月が経過したら、再び同じようにスペンドダウンの手続きを行う必要があります。
注意点として、スペンドダウンの要件を満たすために、その医療費を実際に支払い済みであることを証明する必要はありません。発生した費用であることを証明するだけで十分です。認められる費用の種類は州によって異なりますが、ほとんどの州ではメディケア（Medicare）や類似の健康保険料を考慮し、控除対象として認めています。
医療困窮者所得制限（MNIL）は、世帯人数に応じて州ごとに異なります。一部の州では、地域ごとの生活費に基づいてMNILが設定されることもあります。いずれにせよ、MNILは非常に低く設定されており、かなりの医療費がかからない限り、要件を満たすのは難しい場合があります。多くの場合、MNILは連邦貧困基準を大きく下回っており、月数百ドル程度になることもあります。
一部の州では、発生した医療費を証明する代わりに、スペンドダウン額を直接州に支払うという選択肢があります。これは「ペイイン・スペンドダウン（pay-in spend-down）」と呼ばれ、メディケイドによる補償が必要でありながら、一定期間内に規定の医療費が発生しない人にとっては非常に有益な制度です。このペイイン・スペンドダウンのオプションは、医療困窮者プログラムを持つすべての州で提供されているわけではありません。このオプションがある州には、ニューヨーク州、ミズーリ州、イリノイ州などがあります。
メディケイドの拡大と医療困窮者
一部の州では、「手頃な医療法（Affordable Care Act）」に基づき、65歳未満の低所得者層までメディケイドを拡大しています。メディケイドが拡大された州では、以前は医療困窮者プログラムの対象であった人が、州のメディケイド拡大要件の下でより簡単に受給資格を得られるようになる可能性があります。しかし、このメディケイドの拡大は65歳以上の個人には影響しません。高齢者は長期ケア費用として多額の医療費が発生することが多いため、医療困窮者プログラムは、高齢者が医療サービスを受ける上で依然として重要な役割を果たしています。
メディケア（Medicare）に申請すべきですか？
前述の通り、メディケイドは低所得の成人、高齢者、妊婦、子ども、障害を持つ人々に医療補償を提供する制度です。連邦政府が定めた要件に従い、各州によって運営されています。このプログラムは、連邦政府と州によって資金提供されています。
一方、メディケアは以下の人々を対象とした連邦政府の医療保険プログラムです。
- 65歳以上の方
- 65歳未満で何らかの障害をお持ちの方
- 透析や、場合によっては腎移植が必要となる可能性のある慢性腎不全、あるいは末期腎不全（ESRD）を患っている可能性のあるすべての年齢の方
メディケイド（Medicaid）を受給しており、上記のいずれかの基準に基づいてメディケア（Medicare）の受給資格がある場合は、必ず申請しなければなりません。そうしないと、メディケイドから受給している保障を失う危険があります。
メディケイドには多くの特典があるため、まだ申請していない場合は申請するべきです。メディケイドは、電話、郵送、または地元の社会福祉局を訪れて申請することができます。また、New York State of Healthのウェブサイトからオンラインで申請することも可能です。詳細については、ニューヨーク・メディケイドのウェブサイトをご覧ください。
上記の情報を提供してくださったFamilyAssets.comに感謝いたします（https://www.familyassets.com/nursing-homes/resources/medicaid/new-york）。
メディケア（Medicare）
メディケアのホームヘルスケアに関する情報はこちらで見つかります：https://www.medicare.gov/coverage/home-health-services.html
病院やリハビリ施設からの退院時に、CHAA（認定ホームヘルスエイド）機関が割り当てられ、メディケアによって費用が支払われます。CHAAは、介護スタッフ（ホームヘルスエイド）、理学療法士（PT）、作業療法士（OT）、およびソーシャルワーカーのサービスを提供します。提供されるサービスの量はCHHA機関によって決定されます。通常は、1日あたり数時間来てくれる入浴介助スタッフが派遣されます。