MEDICAID – Нью-Йорк
Семінари щодо догляду вдома в рамках програми Medicaid
Пропонує організація CaringKind: «Опікунам допомагають пройти процес подачі заявки на послугу догляду вдома за програмою Medicaid у Нью-Йорку для особи з деменцією». http://www.caringkindnyc.org/medicaidhomecare/ або (646) 744-2900.
Примітка: Попереднє відвідування їхнього семінару з юридичних і фінансових питань є обов'язковим: 646-248-2900
Вимоги
MEDICAID ВДОМА – також відома як COMMUNITY MEDICAID
COMMUNITY MEDICAID (MEDICAID ВДОМА) може використовуватися для догляду вдома та в закладах підтриманого проживання. Наступні вимоги є однаковими як для програми Medicaid вдома, так і в будинку престарілих, ЗА ВИНЯТКОМ: Для програми Medicaid вдома немає періоду перевірки за останні 5 років. Закони нещодавно змінилися. Будь ласка, проконсультуйтеся з юристом із питань догляду за літніми людьми. Багато з них зазначені в розділі «ЮРИСТИ» на цьому сайті.
MEDICAID ДЛЯ ДОМУ ПРЕСТАРІЛИХ – Довгостроковий догляд
Необхідні документи:
Картка соціального страхування
Картка Medicare
Свідоцтво про народження (підтвердження громадянства)
Документи про натуралізацію
Свідоцтво про шлюб
Свідоцтво про смерть чоловіка/дружини
Документи про роздільне проживання / розлучення
Військовий квиток або документ про звільнення зі служби
Картка медичного страхування, страховий платіж та підтвердження оплати
Поточний договір оренди, купівлі-продажу, виплати іпотеки (будь-яке підтвердження оренди чи володіння нерухомістю)
Поточний рахунок за комунальні послуги на ім’я заявника
2 листа про підтвердження проживання (не від родича чи орендодавця – вкажіть адресу та характер відносин)
Поліси страхування життя
Документи щодо організації похорону
Копія чистого та валового доходу (лист про соціальне страхування, пенсія, платіжна відомість)
Податкові декларації / форми 1099 та W-2 (за останні п'ять років)
Усі виписки з банківських рахунків за останні 60 місяців (відкриті та закриті – всі сторінки) – Пояснення всіх транзакцій на суму понад 2000 доларів
Акції та облігації, індивідуальні пенсійні рахунки (IRA), аннуїтети тощо
Довіреність
Довгостроковий догляд у штаті Нью-Йорк, такий як заклади підтриманого проживання, будинки престарілих і навіть догляд вдома, коштує досить дорого. За даними джерел, середньорічна вартість утримання в будинку престарілих у штаті становить понад 100 000 доларів. Довгостроковий догляд не покривається програмою Medicare та приватними полісами медичного страхування, і небагато людей купують приватні поліси страхування довгострокового догляду. Для тих у Нью-Йорку, хто потребує довгострокового догляду, найпоширенішим джерелом фінансування є Medicaid.
Статистика програми Medicaid у Нью-Йорку
З 2000 календарного року по 2013 календарний рік кількість учасників програми Medicaid Департаменту охорони здоров'я у Нью-Йорку зросла більш ніж на 2,5 мільйона. Загальні видатки програми Департаменту охорони здоров'я зросли на 50% за цей же період. У 2013 році послуги для літніх людей та бенефіціарів із інвалідністю становили приблизно 60% видатків Департаменту охорони здоров'я на програму Medicaid. Звіти також свідчать, що штат витрачає понад 22 000 доларів на кожного такого літнього реципієнта або реципієнта з інвалідністю. Це попри той факт, що лише 1 із 4 бенефіціарів належав до цих категорій.
Згідно зі звітами про витрати, поданими Департаментом охорони здоров'я до федеральних Центрів послуг Medicare і Medicaid, протягом 2013–2014 фінансового року штату федеральний уряд виплатив 51,7% від 55,3 мільярда доларів видатків Нью-Йорка на програму Medicaid. Хоча останніми роками федеральна допомога програмі в штаті зросла, базовий коефіцієнт співфінансування Medicaid у штаті на рівні 50% перебуває на законодавчо встановленому мінімумі. Згідно зі звітами, штат сплатив 32,5%, або 18,0 мільярдів доларів, тоді як органи влади міста Нью-Йорк та округів сплатили 15,9%, або 8,8 мільярдів доларів.
Право на отримання пільг за програмою Medicaid у Нью-Йорку
У Нью-Йорку програма Medicaid називається «Керований довгостроковий догляд» (Managed Long-Term Care, MLTC) і керується Департаментом охорони здоров'я штату Нью-Йорк. Оскільки штат трансформує свою систему довгострокового догляду в ту, яка забезпечує управління доглядом для всіх, участь у програмі MLTC може бути обов'язковою або добровільною залежно від індивідуальних обставин.
Участь у план MLTC є обов'язковою для тих, хто:
- Має подвійне право на участь – тобто має право як на Medicare, так і на Medicaid, – віком старше 21 року та потребує послуг громадського довгострокового догляду на термін понад 120 днів.
- Є мешканцем округів Нью-Йорка, Саффолк, Нассау або Вестчестер.
Добровільна участь у плані MLTC призначена для тих, хто:
- Має подвійне право на участь, віком від 18 до 21 року та потребує послуг громадського довгострокового догляду на термін понад 120 днів і за результатами оцінювання має право на догляд у будинку престарілих.
- Не мають подвійного права на участь, віком понад 18 років та пройшли оцінювання щодо права на догляд у будинку для літніх людей.
Існують певні правила щодо права на участь, яким мають відповідати особи, які хочуть отримати пільги Medicaid у Нью-Йорку. Ці правила такі:
- Вони повинні бути віком від 65 років і потребувати рівня догляду, який надається в закладах сестринського догляду.
- Вони повинні бути громадянами США та жителями Нью-Йорка.
- Вони повинні відповідати місячним обмеженням щодо доходу та активів для Нью-Йорка.
- Має бути доведено, що для них є медично необхідним перебування в будинку для літніх людей. У Нью-Йорку це робиться за допомогою форми оцінювання пацієнтів лікарні та громади (Hospital and Community Patient Review Instrument), яку надає медичний працівник. Ця форма допомагає краще зрозуміти, який рівень догляду потрібен людині, а також чи потрібен і чи підходить їй будинок для літніх людей.
Коли програма Medicaid є медично необхідною
Medicaid оплачує перебування в будинку для літніх людей лише тоді, коли це медично необхідно для того, щоб людина мала доступ до кваліфікованого догляду. Коли вас госпіталізують до будинку для літніх людей у Нью-Йорку, оцінювач зустрінеться з вами, щоб переглянути всі ваші медичні стани, а також вашу здатність виконувати повсякденні дії, такі як прийом їжі, користування туалетом, переміщення з ліжка в крісло або інвалідний візок і пересування. Як згадувалося вище, оцінювач використовуватиме форму оцінювання пацієнтів лікарні та громади, щоб оцінити ваше здоров'я та призначити певну кількість балів, щоб зрозуміти, чи потрібен вам догляд у будинку для літніх людей.
Інформація з форми оцінювання пацієнтів лікарні та громади буде використана програмою Medicaid для прийняття рішення про те, чи потрібен вам будинок для літніх людей, який тип будинку для літніх людей підходить для ваших потреб, і які послуги будинку для літніх людей вона оплачуватиме. Загалом, щоб ваше перебування в будинку для літніх людей вважалося медично необхідним, ви повинні мати достатньо серйозний медичний стан, який вимагає такого рівня сестринського догляду, який можуть надати лише такі заклади.
Програма Medicaid у Нью-Йорку
На відміну від більшості інших штатів, де є більш збалансовані пільги Medicaid на догляд у будинку для літніх людей, у Нью-Йорку літніх людей заохочують залишатися вдома в міру старіння за допомогою програм громадської програми Medicaid (community Medicaid). Програма керованого довгострокового догляду (MLTC) вимагає від літніх людей подати заявку на план керованого догляду через місцевий департамент соціальних служб.
План керованого догляду надає одержувачам Medicaid велику кількість послуг на базі дому та громади (HCBS), які включають догляд через агентства охорони здоров'я на дому та догляд у будинках для літніх людей, лікування в психіатричних лікарнях, персональний догляд, транспорт до медичних закладів, зокрема компенсацію витрат на бензин та громадський транспорт, профілактику здоров'я, лікування та стоматологічну допомогу, а також низку інших видів медичної допомоги. Окрім постачальників послуг HCBS, у Нью-Йорку є зосереджена мережа будинків для літніх людей, що складається з майже 700 закладів по всьому штату.
Інші програми Medicaid
Програми MLTC у Нью-Йорку не повністю покривають вартість проживання в закладі підтриманого проживання (assisted living facility), але існує низка програм підтриманого проживання, які підпадають під Medicaid. Однак черги на ці програми зазвичай дуже довгі, а критерії їхньої прийнятності набагато суворіші порівняно з програмою MLTC.
Трасти об'єднаного доходу (Pooled Income Trusts)
Однією з унікальних особливостей правил прийнятності Medicaid у Нью-Йорку є використання трасту об'єднаного доходу для визначення права на участь. На відміну від кваліфікованого трасту доходу або трасту Міллера (Miller Trust), які використовуються в інших штатах, траст об'єднаного доходу дозволяє вам розміщувати місячний дохід, який перевищує ліміт штату, на рахунок, яким керує компанія, що зберігає надлишковий дохід кількох осіб, що допомагає отримати право на участь у програмі Medicaid. Цей дохід можна використовувати для покриття витрат на Medicaid та оплату догляду.
Партнерство довгострокового догляду в Нью-Йорку
У рамках Закону про скорочення дефіциту (DRA), підписаного 8 лютого 2006 року, особа може мати право на подання заявки на виключення більшої суми активів, ніж зазначено вище. Якщо поліс довгострокового догляду, придбаний особою, відповідає вимогам «партнерського кваліфікованого» (Partnership Qualified або PQ) поліса, то Medicaid використовуватиме звільнені активи відповідно до принципу «долар за долар» поліса. Це означає, що якщо виплата за полісом становить 150 000 доларів США, Medicaid надасть виключення активів на цю суму.
Типи планів довгострокового догляду в Нью-Йорку
Керований довгостроковий догляд (MLTC) — це система, яка через приватні компанії надає послуги будинку для літніх людей, медичні послуги на дому та інші послуги довгострокового догляду для одержувачів Medicaid. Кошти Medicaid у штаті Нью-Йорк використовуються для найму компаній керованого догляду для надання послуг довгострокового догляду одержувачам. Штат переводить все більшу кількість одержувачів Medicaid на програми керованого догляду. У Нью-Йорку та багатьох інших районах штату, якщо ви досягли 21 року, маєте програму Medicare, а також Medicaid і потребуєте послуг довгострокового догляду, участь у програмі керованого довгострокового догляду є обов'язковою.
У Нью-Йорку існують два основні типи планів довгострокового догляду: плани керованого довгострокового догляду (MLTC) та програми всебічного догляду за літніми людьми (PACE). З планами MLTC ви отримуєте покриття послуг довгострокового догляду, а також інших медичних послуг, таких як медичне обладнання, рецептурні ліки та стоматологія. Учасники планів MLTC вибирають постачальників первинної медичної допомоги та здійснюють платежі за рахунок пільг Medicaid та Medicare. З іншого боку, учасники програм PACE отримують послуги від команди професіоналів, таких як лікарі, медсестри, а також соціальні працівники, чиєю роллю є координація індивідуального догляду. Учасники PACE повинні бути віком не менше 55 років і отримувати Medicaid.
Додатковий соціальний дохід (SSI)
Додатковий соціальний дохід (Supplemental Security Income або SSI) — це програма, яка здійснює виплати пільг дітям та дорослим з інвалідністю з обмеженими доходами та ресурсами. Виплати SSI також виплачуються особам віком від 65 років без інвалідності, які відповідають фінансовим обмеженням. Особи з інвалідністю, яким схвалено виплати SSI, отримають Medicaid.
Окрім віку, що дає право на участь, та інвалідності, ви повинні не мати доходу або мати низький дохід і невеликі ресурси, щоб мати право на SSI. Це означає, що вартість речей, якими ви володієте, має бути нижче 2,000 доларів США, якщо ви самотні, і нижче 3,000 доларів США, якщо ви одружені (замужем). Вартість будинку, в якому ви живете, не враховується, і в більшості випадків вартість вашого автомобіля також не враховується. Крім того, вартість певних ресурсів, таких як місце для поховання, також навряд чи враховуватиметься. Щоб отримати SSI, ви також повинні подати заявку на будь-які інші грошові виплати, які ви можете отримати. Ви також повинні бути громадянином Сполучених Штатів або Північних Маріанських островів. Якщо ви не є громадянином США, але законно проживаєте в країні, ви все одно можете мати можливість отримувати SSI.
Штат Нью-Йорк робить грошові доплати до федеральної виплати. Він може враховувати бороро (район) або округ, у якому ви проживаєте, коли визначає суму, яка є доречною для доповнення ваших виплат за програмою SSI. Крім того, штат також враховує, чи проживаєте ви в прийомній сім'ї для дорослих (adult foster care) або в груповому будинку, також відомому як спільне проживання (congregate care), коли визначає суму для доповнення ваших виплат SSI. Як федеральна виплата SSI, так і доплата, яку ви отримуєте від штату Нью-Йорк, включаються до єдиного платежу, який ви отримуватимете на початку кожного місяця.
Критерії прийнятності для SSI та Medicaid
Приємно зазначити, що тридцять два штати в Сполучених Штатах, включно зі штатом Нью-Йорк, а також Федеральний округ Колумбія, надають право на отримання Medicaid особам, які дійсно мають право на виплати SSI. Право на Medicaid починається в ті ж місяці, що й право на SSI. Крім того, заява на SSI у цих штатах також є заявою на Medicaid.
Якщо в штаті одержувача надають Medicaid особам, які отримують SSI, він чи вона й надалі матимуть право на Medicaid. Покриття від Medicaid може тривати, навіть якщо заробіток одержувача разом з іншими доходами стає занадто високим для отримання готівкової виплати SSI.
Щоб відповідати вимогам, одержувач повинен:
- Мати право на готівкову виплату SSI щонайменше протягом одного місяця;
- Бути похилого віку, мати інвалідність або бути незрячим;
- Відповідати всім іншим правилам щодо права на участь, зокрема критеріям доходу та ресурсів;
- Потребувати Medicaid для роботи;
- Мати валовий заробіток, якого недостатньо для заміщення Medicaid, SSI та будь-якого догляду супроводжуючих осіб, що фінансується за державний кошт.
Якщо особа перевищує критерій доходу та/або ресурсів, вона втратить право на SSI, а разом із тим і свої пільги за Medicaid, пов'язані з SSI. Тому надзвичайно важливо знати, як зменшити дохід, що враховується для перевірки доходу, а також як забезпечити, щоб ресурси залишалися нижче встановленого законом ліміту.
У штаті Нью-Йорк одержувачі SSI автоматично отримують право на Medicaid. Як зазначалося раніше, Medicaid — це програма медичного страхування, призначена для людей з обмеженими доходами та ресурсами, яка забезпечує повне медичне обслуговування безплатно. Сплата навіть 1 долара за SSI дозволяє зберегти пільги за Medicaid для людини незмінними. Саме з цієї причини збереження права на SSI відіграє вирішальну роль у забезпеченні того, щоб людина продовжувала отримувати комплексне медичне покриття.
Програма партнерства довгострокового догляду
Програма партнерства довгострокового догляду (Long-Term Care Partnership Program) — це ініціатива, якою керують штати за підтримки федерального уряду. Вона дозволяє людям, які купують кваліфікований поліс страхування довгострокового догляду або покриття, захистити свої активи, які зазвичай довелося б витратити перед тим, як отримати право на покриття Medicaid.
Щойно поліс Партнерства придбано, і людина використовує частину або всі виплати за цим полісом, сума використаних виплат не братиметься до уваги при розрахунку права особи на Medicaid. Простими словами, це означає, що вона може зберегти свої активи на суму виплат за полісом, які були виплачені згідно з покриттям. Наприклад, у штаті, який вирішив брати участь у Програмі партнерства довгострокового догляду, після використання частини або всієї вашої максимальної довічної виплати (maximum lifetime benefit, MLB) ви отримаєте захист своїх активів на суму, яку ви сплатили за полісом. Вам не потрібно буде витрачати ці активи перед тим, як отримати право на Medicaid у цьому штаті.
У 1993 році в штаті Нью-Йорк було започатковано Партнерство довгострокового догляду штату Нью-Йорк (New York State Partnership for Long-Term Care) як засіб заохочення більшої кількості людей купувати страхові поліси на довгостроковий догляд. У цій програмі, якщо ви купуєте затверджений поліс довгострокового догляду та відповідаєте певним іншим вимогам, ви можете отримати покриття Medicaid після вичерпання виплат, які ви отримуєте за цим полісом. Право на участь у програмі визначається на основі доходу, і вам може бути дозволено зберегти частину або всі свої активи — це залежить від полісу, який ви купуєте.
Щоб придбати поліс довгострокового догляду, схвалений Партнерством довгострокового догляду штату Нью-Йорк (New York State Partnership for Long-Term Care), заявник повинен відповідати всім андеррайтерським правилам страхової компанії. Коли ви майже вичерпали виплати за полісом, ви або ваш представник повинні подати заяву на Medicaid.
Якщо ви розглядаєте можливість купівлі поліса довгострокового догляду Партнерства штату Нью-Йорк, але маєте намір виїхати з іншого штату, виплати за полісом все одно здійснюватимуться. Захист активів за Програмою Medicaid штату Нью-Йорк застосовується лише в тому випадку, якщо ви є резидентом штату Нью-Йорк. Захист активів за програмами Medicaid та Партнерства інших штатів (якщо такі є) може бути доступний тим, хто застрахований за полісом Партнерства штату Нью-Йорк, якщо інший штат бере участь у взаємності Medicaid, коли особа, застрахована за полісом Партнерства штату Нью-Йорк, подає заяву на Medicaid у цьому штаті. Важливо пам'ятати про необхідність уважно ознайомитися з документами, які видаються разом із покриттям Партнерства штату Нью-Йорк і стосуються взаємності Medicaid та всіх інших питань.
Medicaid у штатах для осіб із медичною потребою
Існують люди, які відповідають категоріальним вимогам для отримання Medicaid, наприклад, вік понад 65 років, наявність інвалідності або вагітність, але не відповідають вимогам щодо фінансового забезпечення, оскільки їхній дохід занадто високий для отримання Medicaid. У деяких штатах такі особи все одно можуть отримати право на участь у програмі, якщо їхні медичні витрати значно перевищують норму і знижують їхній дохід нижче певного рівня за допомогою так званих програм для «осіб із медичною потребою» (medically needy). Усі штати в Сполучених Штатах мають можливість охопити програмою осіб, які вважаються такими, що мають медичні потреби, але роблять це не всі.
Шстати з програмами для осіб із медичною потребою, як-от Нью-Йорк, можуть вирішити не пропонувати цей варіант усім категоріям осіб, які мають право на Medicaid. Наприклад, деякі штати можуть вирішити надати покриття лише літнім людям, але не особам з інвалідністю. Проте штати, які пропонують будь-які програми для осіб із медичною потребою, зобов'язані надавати їх більшості дітей та вагітних жінок.
Як працюють програми для осіб із медичною потребою
Якщо у вашому штаті діє програма для осіб із медичною потребою, ви можете використовувати понесені медичні витрати, щоб «витратити кошти до певного рівня» (spend down) або зменшити свій дохід і отримати право на Medicaid. Протягом встановленого штатом періоду зниження доходу розглядаються ваші доходи та витрати, щоб визначити, чи маєте ви право на покриття. Після кожного такого періоду ви повинні будете наново підтверджувати своє право на Medicaid. Ці періоди тривають від 1 до 6 місяців. Дозвольте пояснити це на прикладі. Припустимо, у вашому окрузі чи штаті встановлено шестимісячний період зниження доходу, тоді вам потрібно буде підтвердити наявність достатніх медичних витрат протягом цих 6 місяців, щоб зменшити свій заробіток нижче ліміту доходу для осіб із медичною потребою. Щойно ви зможете довести, що у вас дійсно є достатні витрати і ви не можете самостійно покрити медичні витрати, ви отримуєте право на Medicaid на решту 6 місяців. Після закінчення 6 місяців вам потрібно буде знову підтверджувати це зниження витрат.
Слід зазначити, що немає потреби доводити, що ви повністю оплатили медичні витрати, щоб відповідати вимогам щодо зниження витрат. Усе, що вам потрібно зробити, це показати, що ви дійсно зазнали цих витрат. Види дозволених витрат відрізняються залежно від штату. Проте більшість штатів беруть до уваги та зараховують страхові внески за програмою Medicare та подібними програмами охорони здоров'я.
Ліміти доходу для осіб із медичною потребою (Medically Needy Income Limits, MNIL) відрізняються в різних штатах залежно від кількості людей у домогосподарстві. У деяких штатах ліміти MNIL також залежать від вартості життя в різних регіонах штату. У будь-якому разі ліміти MNIL дуже низькі, і якщо ваші медичні витрати не є значно вищими, їм може бути досить важко відповідати. У більшості випадків показники MNIL значно нижчі за федеральний рівень бідності, і вони можуть становити лише кілька сотень доларів на місяць.
У деяких штатах ви можете сплачувати кошти безпосередньо штату в рахунок вашої суми перевищення доходу (spend-down), замість того щоб надавати докази понесених медичних витрат. Цей особливий варіант, який називається «pay-in spend-down», є справжнім порятунком для людей, яким потрібне покриття, що надається програмою Medicaid, але яким може бути важко накопичити необхідну суму медичних витрат за певний проміжок часу для збереження права на таке покриття. Опція pay-in spend-down пропонується не в усіх штатах, де діють програми для малозабезпечених за медичними критеріями (medically needy). Серед штатів, де доступна ця опція, — Нью-Йорк, Міссурі та Іллінойс.
Розширення програми Medicaid та програми для малозабезпечених за медичними критеріями
У деяких штатах програму Medicaid було розширено відповідно до Закону про доступне медичне обслуговування (Affordable Care Act) на малозабезпечених дорослих віком до 65 років. У штатах із розширенням Medicaid деяким людям, які раніше могли мати право на допомогу за програмою для малозабезпечених за медичними критеріями, тепер буде набагато легше отримати право на участь за умовами розширеної Medicaid у своєму штаті. Однак розширення Medicaid не впливає на осіб віком від 65 років і старше. Через те що люди похилого віку часто стикаються зі значними медичними витратами на догляд у довгостроковій перспективі, програми для малозабезпечених за медичними критеріями продовжують відігравати для них важливу роль у отриманні медичної допомоги.
Чи варто вам подавати заявку на Medicare?
Як зазначалося раніше, Medicaid забезпечує медичним страхуванням малозабезпечених дорослих, людей похилого віку, вагітних жінок, дітей та людей з інвалідністю. Програма управляється штатом відповідно до вимог, встановлених федеральним урядом. Програма фінансується федеральним урядом та штатами.
З іншого боку, Medicare — це федеральна програма медичного страхування, яка призначена для:
- Осіб віком від 65 років і старше
- Осіб віком до 65 років, які мають певні види інвалідності
- Осіб різного віку, які можуть страждати на перманентну ниркову недостатність, що потребує діалізу, або в деяких випадках пересадки нирки, чи навіть термінальну стадію ниркової недостатності (ESRD)
Якщо ви маєте Medicaid і маєте право на Medicare на основі будь-якого з наведених вище критеріїв, ви повинні подати заявку, інакше ви ризикуєте втратити покриття, яке отримуєте від Medicaid.
Medicaid має багато переваг, тому якщо ви ще цього не зробили, вам слід подати заявку на участь у програмі. Ви можете подати заявку на Medicaid телефоном, поштою або звернутися до свого місцевого відділу соціальних послуг. Ви також можете подати заявку в інтернеті через вебсайт New York State of Health. Для отримання додаткової інформації ви можете відвідати вебсайт New York Medicaid.
Дякуємо FamilyAssets.com за наведену вище інформацію (https://www.familyassets.com/nursing-homes/resources/medicaid/new-york).
Medicare
Інформацію про послуги догляду вдома за програмою Medicare можна знайти тут: https://www.medicare.gov/coverage/home-health-services.html
Після виписки з лікарні або реабілітаційного центру агентство CHAA (агентство сертифікованих помічників з догляду вдома) буде призначено та оплачено програмою Medicare. Агентство CHAA надасть помічника, послуги фізичної терапії (PT), ерготерапії (OT) та соціальної роботи. Обсяг послуг визначається агентством CHHA. Зазвичай надається помічник із догляду під час купання, який приходитиме на кілька годин на день.