Medicaid och Medicare

MEDICAID – New York

Seminarier om Medicaid för hemsjukvård
Erbjuds av CaringKind: ”Vårdgivare får vägledning genom ansökningsprocessen för Medicaid-tjänster i hemmet i NYC för personen med demens.” http://www.caringkindnyc.org/medicaidhomecare/ eller (646) 744-2900.

Observera: Det krävs att man tidigare har deltagit i deras juridiska och ekonomiska seminarium: 646-248-2900

Krav

MEDICAID I HEMMET – även känd som COMMUNITY MEDICAID

COMMUNITY MEDICAID (MEDICAID I HEMMET) kan användas för vård i hemmet och på äldreboenden med service. Följande krav är desamma för både Medicaid i hemmet och på ett vårdhem FÖRUTOM ATT: Det inte finns någon tidsgräns på 5 år för att titta bakåt i tiden för Medicaid i hemmet. Lagarna har nyligen ändrats. Vänligen rådgör med en advokat som är specialiserad på äldrevård. Vi har många listade under ADVOKATER på den här webbplatsen.

VÅRDHEMS-MEDICAID – Långtidsvård

Erforderlig dokumentation:

Socialförsäkringskort
Medicare-kort
Födelsebevis (bevis på medborgarskap)
Naturalisationshandlingar
Vigselbevis
Make/makas dödsbevis
Separations-/skilsmässehandlingar
Militära avskedshandlingar
Sjukförsäkringskort, premie och bevis på betalning
Nuvarande hyresavtal, sköte, bolånebetalning (Valfritt bevis på hyra eller fastighet)
Aktuell elräkning i sökandens namn
2 intyg om boende (Inte från en släkting eller hyresvärd – inkludera adress och relation)
Livförsäkringar
Begravningsarrangemang
Kopia på netto- och bruttoinkomst (Socialförsäkringsbrev, pension, lönespecifikation)
Inkomstdeklarationer/1099 och W-2 (De senaste fem åren)
Alla kontoutdrag för de senaste 60 månaderna (öppna och stängda – alla sidor) – Förklaring till alla transaktioner över 2 000 dollar
Aktier och obligationer, IRA-konton, livräntor etc.
Fullmakt

Långtidsvård i New York, såsom äldreboenden med service, vårdhem och till och med hemsjukvård, är ganska dyrt. Enligt uppgifter är den genomsnittliga årliga kostnaden för ett vårdhem i delstaten över 100 000 dollar. Långtidsvård täcks inte av Medicare och privata sjukförsäkringar, och det är inte många som tecknar privata försäkringar för långtidsvård. För dem i New York som behöver långtidsvård är Medicaid den vanligaste finansieringskällan.

Statistik för Medicaid i New York

Från kalenderåret 2000 till kalenderåret 2013 ökade antalet inskrivna i Department of Health Medicaid i New York med över 2,5 miljoner. De totala utgifterna för programmet av Department of Health ökade med 50 % under samma period. År 2013 utgjorde tjänster för äldre och funktionshindrade förmånstagare ungefär 60 % av Department of Healths utgifter för Medicaid. Rapporter tyder också på att delstaten spenderar över 22 000 dollar för var och en av dessa äldre eller funktionshindrade mottagare. Detta trots att endast 1 av 4 förmånstagare tillhörde dessa kategorier.

Enligt kostnadsrapporter som lämnats in av Department of Health till de federala Centers for Medicare and Medicaid Services, under statens budgetår 2013 till 2014, sägs den federala regeringen ha betalat 51,7 % av New Yorks Medicaid-utgifter på 55,3 miljarder dollar. Även om det statliga federala stödet för programmet har ökat under de senaste åren, ligger statens grundläggande matchningsgrad för Medicaid på 50 % på ett lagstadgat minimum. Enligt rapporter betalade staten 32,5 %, eller 18,0 miljarder dollar, medan New York Citys och länets styrelser betalade 15,9 %, eller 8,8 miljarder dollar.

Berättigande till Medicaid-förmåner i New York

I New York kallas Medicaid-programmet för Managed Long-Term Care (MLTC) och administreras av New York State Department of Health. I takt med att delstaten förändrar sitt system för långtidsvård till ett som säkerställer vårdsamordning för alla, kan det vara obligatoriskt eller frivilligt att anmäla sig till en MLTC-plan, beroende på individuella omständigheter.

Det är obligatoriskt att anmäla sig till en MLTC-plan för dem som:

• Har dubbel behörighet – vilket innebär att de är berättigade till både Medicare och Medicaid – och är över 21 år samt är i behov av samhällsbaserade långtidsvårdstjänster i mer än 120 dagar.
• Är bosatta i länderna/kombinationen av stadsdelar i NYC, Suffolk, Nassau eller Westchester.

Frivillig anmälan till en MLTC-plan gäller för personer som:

• Har dubbel behörighet, är mellan 18 och 21 år gamla och behöver samhällsbaserad långtidsvård i över 120 dagar samt bedöms vara berättigade till äldreboendevård.
• Inte har dubbel behörighet, är över 18 år och bedöms vara berättigade till äldreboendevård.

Det finns vissa behörighetsregler som personer som vill uppfylla kraven för Medicaid-förmåner i New York måste uppfylla. Dessa behörighetsregler är följande:

• De måste vara 65 år eller äldre och behöva den omsorgsnivå som tillhandahålls av vårdinrättningar.
• De måste vara amerikanska medborgare och bosatta i New York.
• De måste uppfylla gränserna för månatlig inkomst och tillgångar i New York.
• Det måste bevisas vara medicinskt nödvändigt för dem att skrivas in på ett äldreboende. I New York görs detta via ett formulär för Hospital and Community Patient Review Instrument som en vårdpersonal tillhandahåller. Detta formulär hjälper till att ge en bättre förståelse för vilken omsorgsnivå personen behöver, och om ett äldreboende är nödvändigt och lämpligt.

När Medicaid är medicinskt nödvändigt

Medicaid betalar för ett äldreboende endast när det är medicinskt nödvändigt för en person att ha tillgång till kvalificerad vård. När du skrivs in på ett äldreboende i New York kommer en bedömare att träffa dig för att göra en genomgång av alla dina medicinska tillstånd samt din förmåga att utföra dagliga aktiviteter som att äta, använda toaletten, förflytta dig mellan en säng och en stol eller rullstol och att ta dig runt. Som nämnts ovan kommer ett formulär för Hospital and Community Patient Review Instrument att användas av bedömaren för att utvärdera din hälsa och tilldela en viss poäng för att förstå om du behöver äldreboendevård.

Informationen i formuläret för Hospital and Community Patient Review Instrument kommer att användas av Medicaid för att avgöra om du behöver ett äldreboende, vilken typ av äldreboende som passar dina behov och vilka äldreboendetjänster den kommer att betala för. Generellt sett, för att det ska anses medicinskt nödvändigt för dig att skrivas in på ett äldreboende, måste du ha ett medicinskt tillstånd som är tillräckligt allvarligt för att kräva den nivå av omvårdnad som endast sådana inrättningar kan tillhandahålla.

Medicaid-programmet i New York

Till skillnad från i de flesta andra delstater, där det finns mer välbalanserade Medicaid-förmåner för vård på äldreboende, uppmuntras äldre i New York att bo kvar hemma när de åldras genom program för samhällsbaserat Medicaid (Community Medicaid). Äldre personer måste enligt MLTC-programmet ansöka om en Managed Care-plan via den lokala socialtjänsten (Local Department of Social Services).

Managed Care-planen ger mottagare av Medicaid ett stort utbud av hem- och samhällsbaserade tjänster (Home and Community-Based Services, HCBS), vilket inkluderar vård via hemsjukvård och äldreboenden, behandling på psykiatriska sjukhus, personlig omvårdnad, transport till läkarbesök inklusive milersättning och kollektivtrafik, förebyggande hälso- och sjukvård, behandling och tandvård samt en rad andra typer av hälso- och sjukvård. Utöver HCBS-leverantörerna har New York ett koncentrerat nätverk av äldreboenden som består av nästan 700 anläggningar i hela delstaten.

Andra Medicaid-program

New Yorks MLTC-program täcker inte helt kostnaden för ett serviceboende (assisted living), men det finns ett antal vård- och omsorgsprogram som faller under Medicaid. Väntetiderna för dessa program är dock vanligtvis mycket långa, och programmets behörighetsvillkor är betydligt striktare jämfört med MLTC-programmet.

Gemensamma inkomstfonder (Pooled Income Trusts)

En av de unika egenskaperna hos Medicaids behörighetsregler i New York är användningen av en gemensam inkomstfond (Pooled Income Trust) för att uppfylla villkoren. Till skillnad från en Qualified Income Trust eller Miller Trust som används i andra delstater, tillåter den gemensamma inkomstfonden dig att placera månadsinkomst som överstiger delstatens gräns på ett konto som förvaltas av ett företag som hanterar överskottsinkomster från flera individer, vilket hjälper till att uppfylla kraven för Medicaid. Denna inkomst kan användas för dina Medicaid-utgifter och vårdkostnader.

 

Partnerskap för långtidsvård i New York

Som en del av lagen om minskat budgetunderskott (Deficit Reduction Act, DRA) som undertecknades den 8 februari 2006 kan en person ha rätt att ansöka om ett större tillgångsskydd än vad som anges ovan. Om den långtidsvårdsförsäkring som en person har köpt uppfyller kraven för att vara en så kallad ”Partnership Qualified”-försäkring (eller PQ-försäkring) kommer Medicaid att använda undantagna tillgångar för att matcha försäkringen ”dollar för dollar”. Detta innebär att om försäkringen betalar ut 150 000 USD kommer Medicaid att erbjuda ett tillgångsskydd upp till det beloppet.

Typer av planer för långtidsvård i New York

Managed Long-Term Care (MLTC) är ett system som tillhandahåller omvårdnadsboende- och hemtjänsttjänster samt andra långtidsvårdstjänster för Medicaid-tagare genom privata företag. Medicaid-medel i delstaten New York används för att anlita vårdföretag för att tillhandahålla långtidsvårdstjänster till tagare. Ett växande antal Medicaid-tagare flyttas av delstaten till vårdprogram. I New York City och ett stort antal andra områden i delstaten är det ett krav att anmäla sig till ett program för managed long-term care om du är över 21 år, har både Medicare och Medicaid och är i behov av långtidsvårdstjänster.

I New York finns det två grundläggande typer av långtidsvårdsplaner: Managed Long-Term Care (MLTC)-planer och PACE-planer (Program for All-Inclusive Care for the Elderly). Med MLTC-planer får du täckning för långtidsvårdstjänster samt andra hälsotjänster som medicinsk utrustning, receptbelagda läkemedel och tandvård. Deltagare i MLTC-planer väljer primärvårdgivare och gör betalningar med sina Medicaid- och Medicare-förmåner. Å andra sidan får deltagare i PACE-planer sina tjänster från ett team av yrkesverksamma som läkare, sjuksköterskor samt kuratorer, vars roll är att samordna individuell vård. Deltagare i PACE måste vara minst 55 år gamla och ta emot Medicaid.

Supplemental Security Income (SSI)

Supplemental Security Income (SSI) är ett program som ger ekonomiskt stöd till barn och vuxna med funktionsnedsättning som har begränsad inkomst och få tillgångar. SSI-stöd betalas även ut till personer som är 65 år eller äldre utan funktionsnedsättning, förutsatt att de uppfyller de ekonomiska kraven. Personer med funktionsnedsättning som beviljas SSI-stöd får även Medicaid.

Utöver ålderskravet och funktionsnedsättningen måste du sakna inkomst, eller ha en låg inkomst och få tillgångar för att kvalificera dig för SSI. Det innebär att värdet på de saker du äger måste understiga 2 000 dollar om du är ensamstående, och understiga 3 000 dollar om du är gift. Värdet på din bostad räknas inte in, och i de flesta fall gör inte heller värdet på din bil det. Dessutom räknas vissa andra tillgångar, som en gravplats, oftast inte in. För att få SSI måste du även ansöka om andra kontantbidrag som du kan ha rätt till. Du måste också vara medborgare i USA eller Nordmarianerna. Om du inte är amerikansk medborgare men är lagligt bosatt i landet, kan du fortfarande ha möjlighet att få SSI.

Delstaten New York gör ekonomiska tillägg till den federala utbetalningen. De kan ta hänsyn till i vilken stadsdel eller vilket county du bor när de fastställer storleken på tillägget till din SSI-ersättning. Dessutom tar delstaten hänsyn till om du bor i ett familjehem för vuxna eller ett gruppboende, även kallat congregate care, när de bestämmer beloppet för tillägget till din SSI. Både den federala SSI-betalningen och det tillägg du får från delstaten New York ingår i den sammanlagda utbetalning som du får i början av varje månad.

Berättigande till SSI och Medicaid

Det är glädjande att kunna meddela att trettiotvå delstater i USA, inklusive delstaten New York samt District of Columbia, ger rätt till Medicaid för personer som är berättigade till SSI-förmåner. Rätten till Medicaid börjar samma månad som rätten till SSI. Dessutom är ansökan om SSI också en ansökan om Medicaid i dessa delstater.

Om en mottagares delstat ger Medicaid till personer som har SSI, fortsätter personen att vara berättigad till Medicaid. Täckningen från Medicaid kan fortsätta även om en mottagares inkomster, tillsammans med andra inkomster, blir för höga för en kontant utbetalning från SSI.

För att uppfylla kraven måste en mottagare:

• Ha varit berättigad till en kontant SSI-utbetalning i minst en månad;
• Vara ålderspensionär, blind eller ha en funktionsnedsättning;
• Uppfylla alla andra regler för berättigande, inklusive inkomst- och tillgångsprövningar;
• Behöva Medicaid för att arbeta;
• Ha en bruttolön från arbete som inte räcker till för att ersätta Medicaid, SSI och eventuell offentligt finansierad personlig assistans.

Om en person överskrider inkomst- och/eller tillgångsprövningen förlorar han eller hon rätten till SSI och i sin tur sina SSI-relaterade Medicaid-förmåner. Det är därför oerhört viktigt att veta hur man minskar den inkomst som räknas med i inkomstprövningen samt hur man ser till att tillgångarna hålls under den lagstadgade gränsen.

I delstaten New York har SSI-mottagare automatiskt rätt till Medicaid. Som nämnts tidigare är Medicaid ett sjukförsäkringsprogram som är utformat för personer med begränsad inkomst och begränsade tillgångar, vilket ger omfattande hälso- och sjukvård utan kostnad. Att betala så lite som 1 dollar för SSI gör att personens Medicaid-förmåner förblir intakta. Det är av denna anledning som det är avgörande att behålla rätten till SSI för att säkerställa att en person fortsätter att få ett omfattande hälsoskydd.

Long-Term Care Partnership Program

Long-Term Care Partnership Program är ett statsstyrt initiativ som stöds av den federala regeringen. Det gör det möjligt för personer som köper en kvalificerad långtidsvårdsförsäkring att skydda de tillgångar som de annars skulle behöva göra slut på innan de kan få Medicaid-täckning.

När en partnerskapsförsäkring har köpts och personen använder en del av eller alla förmånerna från försäkringen, kommer beloppet för de använda försäkringsförmånerna inte att beaktas när man beräknar personens rätt till Medicaid. Lätt uttryckt innebär detta att personen kan behålla sina tillgångar upp till det belopp som har betalats ut genom försäkringsförmånerna. Om du till exempel bor i en delstat som deltar i Long-Term Care Partnership Program och har utnyttjat en del av eller hela ditt maximala livstidsbelopp (MLB), får du ett skydd för dina tillgångar upp till det belopp du har betalat in via försäkringen. Du behöver inte göra slut på dessa tillgångar innan du blir berättigad till Medicaid i den delstaten.

År 1993 lanserades New York State Partnership for Long-Term Care i delstaten som ett sätt att uppmuntra fler att köpa långtidsvårdsförsäkringar. Inom detta program kan du, om du köper en godkänd långtidsvårdsförsäkring som uppfyller vissa andra krav, få Medicaid-täckning efter att de förmåner du får genom långtidsvårdsförsäkringen har tagit slut. Kvalificeringen för programmet baseras på inkomst, och du kan få behålla en del av eller alla dina tillgångar – detta beror på vilken försäkring du köper.

För att köpa en långtidsvårdsförsäkring som är godkänd av New York State Partnership for Long-Term Care måste sökande uppfylla alla försäkringsbolagets underwriting-regler. När du nästan har uttömt förmånerna under försäkringen måste du eller din representant lämna in en ansökan om Medicaid.

Om du funderar på att köpa en långtidsvårdsförsäkring från New York State Partnership men planerar att flytta till en annan delstat, kommer förmånerna från din försäkring fortfarande att betalas ut. Tillgångsskyddet under New York State Medicaid Program gäller dock endast om du är bosatt i delstaten New York. Tillgångsskydd under andra staters Medicaid- och partnerskapsprogram (om sådana finns) kan vara tillgängligt för personer med en försäkring från New York State Partnership, förutsatt att den andra staten deltar i Medicaid-reciprocitet när den försäkrade personen ansöker om Medicaid där. Det är viktigt att du noggrant läser igenom de dokument som följer med din New York State Partnership-försäkring när det gäller Medicaid-reciprocitet och alla andra frågor.

Medicaid i stater med program för medicinskt behövande

Det finns personer som uppfyller de kategoriska behörighetskraven för Medicaid – till exempel att vara över 65 år, ha en funktionsnedsättning eller vara gravid – men som inte uppfyller kraven för ekonomisk behörighet eftersom deras inkomst är för hög för att de ska kvalificera sig för Medicaid. I vissa delstater kan dessa personer ändå ha möjlighet att kvalificera sig för programmet om de har mycket höga medicinska kostnader som sänker deras inkomst under en viss nivå, genom så kallade "medically needy"-program (program för medicinskt behövande). Alla delstater i USA har möjlighet att täcka personer som anses vara medicinskt behövande, men alla gör det inte.

Stater med program för medicinskt behövande, som New York, kan välja att inte erbjuda detta alternativ till alla kategorier av personer som är berättigade till Medicaid. Vissa stater kan till exempel välja att endast erbjuda täckningen till äldre, men inte till personer med funktionsnedsättning. Stater som erbjuder program för medicinskt behövande är dock skyldiga att erbjuda dem till de flesta barn och gravida kvinnor.

Så fungerar program för medicinskt behövande

Om din delstat erbjuder ett program för medicinskt behövande kan du använda de sjukvårdskostnader som du drabbas av för att "spendera ner" eller sänka din inkomst så att du blir behörig för Medicaid. Detta sker under en fastställd period då din inkomst och dina utgifter granskas för att avgöra om du uppfyller kraven för täckning. Efter varje sådan period måste du åter kvalificera dig för Medicaid. Dessa perioder varierar från 1 till 6 månader. Låt oss förklara detta med ett exempel. Om din region eller delstat har en fastställd period på sex månader måste du visa att du har tillräckliga sjukvårdskostnader under dessa 6 månader för att sänka din inkomst under gränsen för medicinskt behövande. När du kan visa att du har tillräckliga utgifter och inte kan betala dina sjukvårdskostnader på egen hand blir du berättigad till Medicaid under resten av de 6 månaderna. Efter 6 månader måste du upprepa denna process från början.

Du bör notera att det inte finns något krav på att visa att du faktiskt har betalat sjukvårdskostnaderna för att uppfylla kraven. Allt du behöver göra är att visa att du har dragit på dig kostnaderna. Vilka typer av utgifter som godkänns varierar från stat till stat. De flesta stater tar dock hänsyn till och ger avdrag för Medicare och liknande hälsopremieavgifter.

Inkomstgränserna för medicinskt behövande (Medically Needy Income Limits, MNIL) varierar från stat till stat beroende på antalet personer i hushållet. I vissa stater varierar MNIL även beroende på levnadskostnaderna i olika delar av staten. MNIL är i alla lägen mycket låga, och om inte dina sjukvårdskostnader är avsevärt högre kan det vara svårt att nå upp till dem. I de flesta fall ligger MNIL en bra bit under den federala fattigdomsgränsen och kan vara så låga som ett par hundra dollar i månaden.

I vissa delstater kan du välja att göra utbetalningar direkt till delstaten för ditt så kallade ”spend-down”-belopp, i stället för att visa upp kvitton på dina medicinska utgifter. Detta alternativ, som kallas ”pay-in spend-down”, är till stor hjälp för personer som behöver det skydd som Medicaid ger, men som kanske har svårt att uppnå det erforderliga beloppet för medicinska utgifter under en viss tidsperiod för att behålla rätten till skyddet. Alternativet med betalning i förväg (pay-in spend-down) erbjuds inte i alla delstater som har program för medicinskt behövande. Några delstater som har detta alternativ är New York, Missouri och Illinois.

Utökning av Medicaid och program för medicinskt behövande

I vissa delstater har Medicaid utökats genom lagen om överkomlig sjukvård (Affordable Care Act) till att omfatta låginkomsttagare under 65 år. I delstater med denna utökning av Medicaid kommer vissa personer som tidigare kan ha varit berättigade till stöd via ett program för medicinskt behövande nu att ha mycket lättare att uppfylla villkoren för att kvalificera sig. Utökningen av Medicaid påverkar dock inte personer som är 65 år eller äldre. Eftersom äldre ofta drabbas av stora medicinska kostnader i form av långtidsvård, spelar programmen för medicinskt behövande fortfarande en viktig roll för den vård de får.

Bör du ansöka om Medicare?

Som nämnts tidigare erbjuder Medicaid sjukvårdsförsäkring för låginkomsttagare, äldre, gravida kvinnor, barn och personer med funktionsnedsättning. Det administreras av delstaten i enlighet med de krav som ställts upp av den federala regeringen. Programmet finansieras av den federala regeringen och delstaterna.

Å andra sidan är Medicare ett federalt Sjukförsäkringsprogram som är utformat för:

• Personer som är 65 år eller äldre
• Personer under 65 år som har någon form av funktionsnedsättning
• Personer i alla åldrar som kan ha drabbats av permanent njursvikt och kan behöva dialys eller i vissa fall en njurtransplantation, eller som har njursjukdom i slutstadiet (ESRD)

Om du har Medicaid och är berättigad till Medicare baserat på något av de kriterier som nämns ovan måste du ansöka, annars riskerar du att förlora det skydd du får genom Medicaid.

Medicaid har många fördelar, så om du inte redan har gjort det bör du ansöka om programmet. Du kan ansöka om Medicaid via telefon, post eller genom att besöka din lokala socialtjänst. Du kan också ansöka via internet på webbplatsen New York State of Health. För mer information kan du besöka webbplatsen för New York Medicaid.

Tack till FamilyAssets.com för ovanstående information (https://www.familyassets.com/nursing-homes/resources/medicaid/new-york).

Medicare

Information om Medicares hemsjukvård finns här: https://www.medicare.gov/coverage/home-health-services.html

Vid utskrivning från ett sjukhus eller en rehabiliteringsanläggning tilldelas en CHHA-byrå (Certified Home Health Aide agency) som betalas av Medicare. CHHA-byrån tillhandahåller en vårdbiträde, fysioterapeut, arbetsterapeut och kuratorstjänster. Omfattningen av tjänsterna fastställs av CHHA-byrån. Vanligtvis tillhandahålls ett badbiträde som kommer några timmar om dagen.