מדיקייד ומדיקר

מדיקייד (MEDICAID) – ניו יורק

סמינרים בנושא טיפול ביתי במסגרת מדיקייד
מוצעים על ידי CaringKind: "מטפלים מקבלים הדרכה בתהליך הגשת הבקשה לקבלת שירותי טיפול ביתי במסגרת מדיקייד בעיר ניו יורק עבור אדם עם דמנציה." http://www.caringkindnyc.org/medicaidhomecare/ או (646) 744-2900.

הערה: נדרשת השתתפות קודמת בסמינר המשפטי והפיננסי שלהם: 646-248-2900

דרישות

מדיקייד בבית (MEDICAID AT HOME) – ידוע גם כ-COMMUNITY MEDICAID

COMMUNITY MEDICAID (MEDICAID AT HOME) יכול לשמש לטיפול ביתי ובמתקני דיור מוגן. הדרישות הבאות זהות עבור מדיקייד בבית או בבית אבות, למעט: אין תקופת בדיקה רטרואקטיבית של 5 שנים עבור Medicaid at Home. החוקים השתנו לאחרונה. אנא בדקו זאת מול עורך דין לענייני זקנה. יש לנו רשימה של רבים מהם תחת הכותרת עורכי דין באתר זה.

מדיקייד לבית אבות (NURSING HOME MEDICAID) – טיפול ארוך טווח

תיעוד נדרש:

כרטיס ביטוח לאומי
כרטיס מדיקר
תעודת לידה (הוכחת אזרחות)
מסמכי התאזרחות
תעודת נישואין
תעודת פטירה של בן/בת הזוג
מסמכי פירוד/גירושין
מסמכי שחרור מהצבא
כרטיס ביטוח בריאות, פרמיה והוכחת תשלום
חוזה שכירות עדכני, שטר קניין, תשלום משכנתא (כל הוכחה לשכירות או נדל"ן)
חשבון שירות (חשמל/מים/גז) עדכני על שם המבקש
2 מכתבי תושבות (לא מקרוב משפחה או מבעל הבית – יש לכלול כתובת וקרבה משפחתית)
פוליסות ביטוח חיים
סידורי קבורה
עותק של הכנסה נטו וברוטו (מכתב ביטוח לאומי, פנסיה, תלוש שכר)
דוחות מס הכנסה/טפסי 1099 ו-W-2 (חמש השנים האחרונות)
כל דפי חשבון הבנק ב-60 החודשים האחרונים (פתוחים וסגורים – כל העמודים) – הסבר על כל פעולה מעל 2,000$
מניות ואיגרות חוב, קופות גמל, קצבאות וכו'
ייפוי כוח

טיפול ארוך טווח בניו יורק, כגון מתקני דיור מוגן, בתי אבות ואפילו טיפול ביתי, הוא יקר למדי. לפי מקורות שונים, העלות השנתית הממוצעת של בית אבות במדינה היא מעל 100,000$. טיפול ארוך טווח אינו מכוסה על ידי מדיקר (Medicare) או פוליסות ביטוח בריאות פרטיות, ולא הרבה אנשים רוכשים פוליסות ביטוח פרטיות לטיפול ארוך טווח. עבור אלו בניו יורק הזקוקים לטיפול ארוך טווח, מקור המימון הנפוץ ביותר הוא מדיקייד (Medicaid).

סטטיסטיקות מדיקייד בניו יורק

משנת 2000 ועד סוף שנת 2013, מספר הרשומים למדיקייד במשרד הבריאות בניו יורק עלה ביותר מ-2.5 מיליון. ההוצאות הכוללות של משרד הבריאות על התוכנית גדלו ב-50% במהלך אותה תקופה. בשנת 2013, שירותים עבור מוטבים קשישים ובעלי מוגבלויות היוו כ- 60% מהוצאות מדיקייד של משרד הבריאות. דוחות מצביעים גם על כך שהמדינה מוציאה מעל 22,000$ עבור כל אחד מהקשישים או בעלי המוגבלויות הללו. זאת למרות העובדה שרק 1 מתוך 4 מוטבים השתייך לקטגוריות אלו.

על פי דוחות הוצאות שהוגשו על ידי משרד הבריאות למרכזים הפדרליים לשירותי מדיקייר ומדיקאייד, במהלך שנת הכספים המדינתית 2013 עד 2014, הממשל הפדרלי שילם כביכול 51.7% מתוך 55.3 מיליארד דולר בהוצאות המדיקאייד של ניו יורק. בעוד שבשנים האחרונות גדל הסיוע הפדרלי לתוכנית במדינה, שיעור ההשתתפות הבסיסי של המדינה במדיקאייד העומד על 50% נמצא במינימום הקבוע בחוק. על פי הדיווחים, המדינה שילמה 32.5%, או 18.0 מיליארד דולר, בעוד שממשלות העיר ניו יורק והמחוז שילמו 15.9%, או 8.8 מיליארד דולר.

זכאות להטבות מדיקאייד בניו יורק

בניו יורק, תוכנית המדיקאייד נקראת טיפול ארוך טווח מנוהל (MLTC) והיא מנוהלת על ידי משרד הבריאות של מדינת ניו יורק. ככל שהמדינה משנה את מערכת הטיפול ארוך הטווח שלה למערכת המבטיחה ניהול טיפול לכולם, ההרשמה לתוכנית MLTC עשויה להיות חובה או מרצון, בהתאם לנסיבות האישיות.

הרשמה לתוכנית MLTC היא חובה עבור מי ש:

• בעלי זכאות כפולה – כלומר הם זכאים גם למדיקייר וגם למדיקאייד – מעל גיל 21, וזקוקים לשירותי טיפול ארוך טווח בקהילה במשך יותר מ-120 ימים.
• תושבי המחוזות של העיר ניו יורק (NYC), סאפוק (Suffolk), נסאו (Nassau) או וסטצ'סטר (Westchester).

הרשמה מרצון לתוכנית MLTC מיועדת למי ש:

• בעלי זכאות כפולה, בגילאי 18 עד 21, זקוקים לשירותי טיפול ארוך טווח בקהילה במשך יותר מ-120 ימים, והוערכו כזכאים לטיפול בבית אבות.
• ללא זכאות כפולה, מעל גיל 18, והוערכו כזכאים לטיפול בבית אבות.

קיימים כללי זכאות מסוימים שאנשים המעוניינים להיות זכאים להטבות מדיקאייד בניו יורק נדרשים לעמוד בהם. כללי זכאות אלו הם כדלקמן:

• עליהם להיות בני 65 ומעלה וזקוקים לרמת הטיפול המסופקת על ידי מוסדות סיעודיים.
• עליהם להיות אזרחי ארה"ב ותושבי ניו יורק.
• עליהם לעמוד במגבלות ההכנסה והנכסים החודשיות של ניו יורק.
• יש להוכיח כי קיימת נחיצות רפואית לכך שהם יירשמו לבית אבות. בניו יורק, זה נעשה באמצעות טופס 'מכשיר סקירת חולים בבית חולים ובקהילה' (Hospital and Community Patient Review Instrument) שאיש מקצוע בתחום הבריאות יספק. טופס זה עוזר לתת הבנה טובה יותר לגבי רמת הטיפול שהאדם דורש, והאם בית אבות הוא נחוץ ומתאים.

מתי Medicaid נחשב כצורך רפואי

Medicaid יממן שהות בבית אבות רק כאשר קיים צורך רפואי בגישה לטיפול סיעודי מקצועי. כאשר אתם מתקבלים לבית אבות בניו יורק, מעריך מוסמך ייפגש אתכם כדי לבחון את כל מצבכם הרפואי, כמו גם את יכולתכם לבצע פעולות יומיומיות כגון אכילה, שימוש בשירותים, מעבר בין מיטה לכיסא או לכיסא גלגלים והתניידות. כפי שצוין לעיל, המעריך ישתמש בטופס ה-Hospital and Community Patient Review Instrument כדי להעריך את בריאותכם ולקבוע ניקוד ספציפי, שיעזור לקבוע אם אתם זקוקים לטיפול בבית אבות.

המידע בטופס ה-Hospital and Community Patient Review Instrument ישמש את Medicaid כדי להחליט אם אתם זקוקים לבית אבות, מהו סוג בית האבות המתאים לצרכיכם, ואילו שירותי בית אבות יכוסו על ידו. ככלל, כדי ששהות בבית אבות תיחשב כצורך רפואי, עליכם לסבול ממצב רפואי חמור מספיק הדורש רמת טיפול סיעודי שרק מתקנים כאלו מסוגלים לספק.

תוכנית Medicaid בניו יורק

בניגוד לרוב המדינות האחרות, שבהן יש הטבות מאוזנות יותר של Medicaid לטיפול בבית אבות, בניו יורק מעודדים קשישים להישאר בביתם ככל שהם מתבגרים באמצעות תוכניות Medicaid קהילתיות. תוכנית ה-MLTC מחייבת קשישים להגיש בקשה לתוכנית ניהול טיפול (Managed Care Plan) דרך המחלקה המקומית לשירותים חברתיים.

תוכנית ה-Managed Care Plan מספקת לזכאי Medicaid מגוון רחב של שירותים בבית ובקהילה (HCBS), הכוללים טיפול באמצעות סוכנויות בריאות ביתיות, טיפול בבית אבות, טיפול בבתי חולים פסיכיאטריים, טיפול אישי, הסעות לביקורים רפואיים (כולל החזר הוצאות דלק ותחבורה ציבורית), רפואה מונעת, טיפולי שיניים ומגוון סוגים אחרים של טיפול רפואי. בנוסף לספקי ה-HCBS, בניו יורק קיימת רשת מרוכזת של כ-700 בתי אבות ברחבי המדינה.

תוכניות Medicaid נוספות

תוכניות ה-MLTC של ניו יורק אינן מכסות במלואן את עלות הדיור המוגן (Assisted Living), אך קיימות מספר תוכניות דיור מוגן תחת Medicaid. עם זאת, רשימות ההמתנה לתוכניות אלו בדרך כלל ארוכות מאוד, ותנאי הזכאות לתוכניות אלו מחמירים הרבה יותר בהשוואה לתוכנית ה-MLTC.

נאמנויות הכנסה מאוגדות (Pooled Income Trusts)

אחד המאפיינים הייחודיים של כללי הזכאות ל-Medicaid בניו יורק הוא השימוש בנאמנות הכנסה מאוגדת (Pooled Income Trust) לצורך קביעת זכאות. בניגוד לנאמנות הכנסה מוגדרת או Miller Trust המשמשות במדינות אחרות, נאמנות ההכנסה המאוגדת מאפשרת לכם להפקיד הכנסה חודשית שעולה על התקרה שקבעה המדינה לחשבון המנוהל על ידי חברה, המאגדת את העודפים של מספר אנשים ומסייעת בכך לעמידה בתנאי הזכאות ל-Medicaid. ניתן להשתמש בהכנסה זו עבור הוצאות Medicaid ועלויות הטיפול שלכם.

 

שותפות לטיפול ארוך טווח בניו יורק

כחלק מחוק הפחתת הגירעון (DRA) שנחתם ב-8 בפברואר 2006, ייתכן שאדם יהיה זכאי להגיש בקשה להחרגת נכסים גדולה יותר מאלו המפורטות לעיל. אם פוליסת הטיפול ארוך הטווח שרכש אדם עומדת בתנאי של פוליסת “Partnership Qualified” (PQ), אזי Medicaid תשתמש בנכסים פטורים כדי להתאים את הפוליסה “דולר מול דולר”. המשמעות היא שאם סכום התשלום של הפוליסה הוא 150,000$, Medicaid תספק החרגת נכסים עד לסכום זה.

סוגי תוכניות לטיפול ארוך טווח בניו יורק

ניהול טיפול ארוך טווח (MLTC) היא מערכת המספקת שירותי בית אבות, שירותי בריאות ביתיים ושירותי טיפול ארוך טווח אחרים לזכאי Medicaid באמצעות חברות פרטיות. כספי Medicaid במדינת ניו יורק משמשים לשכירת חברות ניהול טיפול כדי שיספקו שירותי טיפול ארוך טווח לזכאים. מספר הולך וגדל של זכאי Medicaid מועברים על ידי המדינה לתוכניות של ניהול טיפול. בעיר ניו יורק ובאזורים רבים אחרים במדינה, אם אתם מעל גיל 21, בעלי Medicare וגם Medicaid וזקוקים לשירותי טיפול ארוך טווח, הרישום לתוכנית ניהול טיפול ארוך טווח הוא חובה.

בניו יורק קיימים שני סוגים בסיסיים של תוכניות לטיפול ארוך טווח: תוכניות ניהול טיפול ארוך טווח (MLTC) ותוכניות טיפול כוללני לקשישים (PACE). בתוכניות MLTC, אתם מקבלים כיסוי לשירותי טיפול ארוך טווח וכן לשירותי בריאות אחרים כגון ציוד רפואי, תרופות במרשם וטיפולי שיניים. משתתפי תוכניות MLTC בוחרים ספקי טיפול ראשוני ומבצעים תשלומים באמצעות הטבות ה-Medicaid ו-Medicare שלהם. לעומת זאת, משתתפי תוכניות PACE מקבלים את שירותיהם מצוות של אנשי מקצוע כגון רופאים, אחיות ועובדים סוציאליים, שתפקידם לתאם טיפול אישי. משתתפי PACE חייבים להיות בני 55 ומעלה ולקבל Medicaid.

תוכנית הכנסה משלימה (SSI)

תוכנית הכנסה משלימה (SSI) היא תוכנית המעניקה תשלומי קצבה לילדים ומבוגרים עם מוגבלויות בעלי הכנסה ומשאבים מוגבלים. קצבאות SSI משולמות גם לאנשים בני 65 ומעלה ללא מוגבלויות, העומדים במגבלות הכלכליות. אנשים עם מוגבלויות שיאושרו לקבלת קצבאות SSI יקבלו גם Medicaid.

מלבד גיל הזכאות והמוגבלות, עליך להיות בעל הכנסה אפסית או נמוכה ומעט משאבים כדי להיות זכאי ל-SSI. המשמעות היא שערך הפריטים שבבעלותך חייב להיות נמוך מ-2,000$ אם אתה רווק/ה, ונמוך מ-3,000$ אם אתה נשוי/אה. ערך הבית שבו אתה מתגורר אינו נספר, וברוב המקרים, גם ערך הרכב שלך אינו נספר. בנוסף, ערכם של משאבים מסוימים, כמו חלקת קבר, ככל הנראה לא ייספר. כדי לקבל SSI, עליך להגיש בקשה גם לכל קצבה כספית אחרת שייתכן שאתה זכאי לה. עליך להיות גם אזרח של ארצות הברית או של איי מריאנה הצפוניים. אם אינך אזרח ארה"ב אך אתה מתגורר במדינה כחוק, ייתכן שעדיין תהיה זכאי לקבל SSI.

מדינת ניו יורק מוסיפה תוספות כספיות לתשלום הפדרלי. המדינה עשויה להתחשב ברובע או במחוז שבו אתה מתגורר כאשר היא קובעת את הסכום המתאים להשלמת תשלומי ה-SSI שלך. בנוסף, המדינה בוחנת גם אם אתה מתגורר במסגרת של משפחה אומנת למבוגרים או בבית קבוצתי, הידוע גם כטיפול במוסדות (congregate care), בעת קביעת הסכום להשלמת תשלומי ה-SSI שלך. גם תשלום ה-SSI הפדרלי וגם התוספת שאתה מקבל ממדינת ניו יורק כלולים בתשלום יחיד שתקבל בתחילת כל חודש.

קריטריונים לזכאות עבור SSI ו-Medicaid

משמח לציין כי שלושים ושתיים מדינות בארצות הברית, כולל מדינת ניו יורק, וגם מחוז קולומביה, מספקות זכאות ל-Medicaid לאנשים שאכן זכאים לקצבאות SSI. הזכאות ל-Medicaid מתחילה באותו חודש שבו מתחילה הזכאות ל-SSI. כמו כן, הבקשה ל-SSI היא גם הבקשה ל-Medicaid במדינות אלו.

אם המדינה שבה מתגורר המוטב מספקת Medicaid לאנשים המקבלים SSI, הוא או היא ימשיכו להיות זכאים ל-Medicaid. הכיסוי מ-Medicaid יכול להימשך גם אם הכנסותיו של המוטב, בשילוב עם הכנסות אחרות, הופכות גבוהות מדי מכדי לקבל תשלום מזומן עבור SSI.

כדי להיות זכאי, המוטב חייב:

• להיות זכאי לתשלום מזומן של SSI למשך חודש אחד לפחות;
• להיות בגיל פרישה, עיוור או עם מוגבלות;
• לעמוד בכל שאר כללי הזכאות, כולל מבחני הכנסה ומשאבים;
• להזדקק ל-Medicaid כדי לעבוד;
• להיות בעל הכנסה ברוטו מעבודה שאינה מספיקה כדי להחליף את ה-Medicaid, ה-SSI וכל טיפול מסייע הממומן על ידי הציבור.

אם אדם חורג ממבחן ההכנסה ו/או המשאבים, הוא או היא יאבדו את הזכאות ל-SSI ובתורו, גם את קצבאות ה-Medicaid הקשורות ל-SSI. לכן, חשוב מאוד לדעת כיצד להפחית את ההכנסה הנספרת לצורך מבחן ההכנסה וכיצד להבטיח שהמשאבים נשמרים מתחת למגבלה הקבועה בחוק.

במדינת ניו יורק, מקבלי SSI זכאים אוטומטית ל-Medicaid. כפי שצוין קודם לכן, Medicaid היא תוכנית ביטוח בריאות המיועדת לאנשים עם הכנסה ומשאבים מוגבלים, ומספקת טיפול רפואי מקיף ללא עלות. תשלום של דולר אחד בלבד עבור SSI מאפשר לקצבאות ה-Medicaid של האדם להישאר בתוקף. מסיבה זו, שמירה על הזכאות ל-SSI ממלאת תפקיד קריטי בהבטחה שהאדם ימשיך לקבל כיסוי בריאותי מקיף.

תוכנית השותפות לטיפול סיעודי ארוך טווח

תוכנית השותפות לטיפול סיעודי ארוך טווח היא יוזמה המופעלת ברמת המדינה בתמיכת הממשל הפדרלי. היא מאפשרת לאנשים שרוכשים פוליסת ביטוח סיעודי ארוך טווח מאושרת או כיסוי להגנה על נכסיהם, שאלמלא כן היו נדרשים להשתמש בהם לפני שיהיו זכאים לכיסוי Medicaid.

ברגע שפוליסת השותפות נרכשת, והאדם משתמש בחלק מהטבות הפוליסה או בכולן, סכום ההטבות שנוצל לא ייחשב או יובא בחשבון בעת חישוב הזכאות של האדם ל-Medicaid. במילים פשוטות, המשמעות היא שהוא או היא יכולים לשמור על נכסיהם עד לגובה סכום ההטבות ששולמו במסגרת הכיסוי או הפוליסה. לדוגמה, במדינה שבוחרת להשתתף בתוכנית השותפות לטיפול סיעודי ארוך טווח, לאחר שתשתמש בחלק מהטבת המקסימום לכל החיים (MLB) שלך או בכולה, תקבל הגנה על נכסיך עד לגובה הסכום ששילמת במסגרת הפוליסה. לא תצטרך לבזבז את הנכסים הללו לפני שתהיה זכאי ל-Medicaid באותה מדינה.

בשנת 1993, הושקה ב-New York State Partnership for Long-Term Care במדינה כאמצעי לעידוד אנשים נוספים לרכוש פוליסות ביטוח לטיפול ארוך טווח. בתוכנית זו, אם תרכוש פוליסת טיפול ארוך טווח מאושרת ותעמוד בדרישות מסוימות נוספות, תוכל לקבל כיסוי Medicaid לאחר מיצוי ההטבות שתקבל במסגרת פוליסת הטיפול ארוך טווח. הזכאות לתוכנית מבוססת על הכנסה, וייתכן שיתאפשר לך לשמור על חלק מנכסיך או על כולם – הדבר תלוי בפוליסה שתרכוש.

כדי לרכוש פוליסת טיפול ארוך טווח המאושרת על ידי ה-New York State Partnership for Long-Term Care, מגיש הבקשה נדרש לעמוד בכל כללי החיתום של חברת הביטוח. כאשר תסיים כמעט לחלוטין את ההטבות במסגרת הפוליסה, עליך או על נציגך להגיש בקשה ל-Medicaid.

אם אתה שוקל לרכוש פוליסת טיפול ארוך טווח של New York State Partnership, אך מתכוון לעבור מחוץ למדינה, ההטבות שתקבל במסגרת הפוליסה עדיין יהיו משולמות. ההגנה על נכסים במסגרת תוכנית ה-Medicaid של מדינת ניו יורק רלוונטית רק אם אתה תושב מדינת ניו יורק. הגנה על נכסים במסגרת תוכניות Medicaid ושותפות של מדינות אחרות (אם קיימות) עשויה להיות זמינה למבוטחים בפוליסת New York State Partnership אם המדינה האחרת משתתפת בהסכמי גומלין של Medicaid, כאשר האדם המבוטח בפוליסת New York State Partnership מגיש בקשה ל-Medicaid באותה מדינה. חשוב לזכור לעיין בקפידה במסמכים המונפקים עם כיסוי ה-New York State Partnership שלך בנוגע להסכמי גומלין של Medicaid וכל שאר העניינים.

Medicaid במדינות לבעלי צרכים רפואיים

ישנם אנשים שעומדים בדרישות הזכאות הקטגוריות של Medicaid, כגון גיל מעל 65, נכות או הריון, אך אינם עומדים בדרישות הזכאות הכלכלית כיוון שהכנסתם גבוהה מדי מכדי להיות זכאים ל-Medicaid. במדינות מסוימות, אותם אנשים עשויים בכל זאת להיות זכאים לתוכנית אם הוצאותיהם הרפואיות גבוהות משמעותית, מה שמפחית את הכנסתם מתחת לרמה מסוימת, באמצעות מה שמכונה תוכניות ל"בעלי צרכים רפואיים" (medically needy). לכל המדינות בארצות הברית יש אפשרות לכסות אנשים הנחשבים לבעלי צרכים רפואיים, אך לא כולן עושות זאת.

מדינות עם תוכניות לבעלי צרכים רפואיים, כמו ניו יורק, עשויות לבחור שלא להציע את האפשרות הזו לכל קטגוריות האנשים הזכאים ל-Medicaid. לדוגמה, כמה מדינות עשויות לבחור להציע את הכיסוי רק לקשישים, אך לא לאנשים עם מוגבלויות. עם זאת, מדינות המציעות תוכניות כלשהן לבעלי צרכים רפואיים נדרשות לספק אותן לרוב הילדים והנשים בהריון.

כיצד פועלות תוכניות לבעלי צרכים רפואיים

אם המדינה שלך מציעה תוכנית לבעלי צרכים רפואיים, תוכל להשתמש בהוצאות הרפואיות שנוצרו לך כדי "להפחית" (spend down) את הכנסתך ולהפוך לזכאי ל-Medicaid. במהלך תקופת הפחתה שנקבעה על ידי המדינה, נבחנים הכנסתך והוצאותיך כדי לקבוע אם אתה זכאי לכיסוי. לאחר כל תקופת הפחתה, תידרש להוכיח זכאות מחדש ל-Medicaid. תקופות אלו נעות בין חודש ל-6 חודשים. בואו נסביר זאת באמצעות דוגמה. בהנחה שבמחוז או במדינה שלך יש תקופת הפחתה מוגדרת של שישה חודשים, תידרש להוכיח כי היו לך הוצאות רפואיות מספיקות במהלך 6 החודשים הללו כדי להפחית את הכנסותיך אל מתחת לרף ההכנסה המוגדר לבעלי צרכים רפואיים. ברגע שתצליח להוכיח שאכן יש לך הוצאות מספיקות ואינך יכול לכסות את הוצאותיך הרפואיות בעצמך, תהפוך לזכאי ל-Medicaid עבור שארית 6 החודשים. לאחר 6 החודשים, תצטרך להוכיח את ההפחתה הזו מחדש.

עליך לשים לב שאין צורך להראות ששילמת בפועל את ההוצאות הרפואיות כדי לעמוד בדרישות ההפחתה שלך. כל שעליך לעשות הוא להראות שאכן נגרמו לך ההוצאות. סוגי ההוצאות המותרים משתנים ממדינה למדינה. עם זאת, רוב המדינות אכן מחשיבות ומעניקות זיכוי עבור Medicare ופרמיות בריאות דומות.

מגבלות הכנסה לבעלי צרכים רפואיים (MNIL) משתנות ממדינה למדינה בהתבסס על מספר הנפשות במשק הבית. בחלק מהמדינות, מגבלות אלו משתנות גם בהתבסס על יוקר המחיה באזורים שונים במדינה. בכל מקרה, מגבלות ההכנסה נמוכות מאוד, ואלא אם כן הוצאותיך הרפואיות גבוהות משמעותית, קשה מאוד לעמוד בהן. ברוב המקרים, המגבלות הללו נמצאות הרבה מתחת לקו העוני הפדרלי, והן יכולות להגיע לכמה מאות דולרים בחודש.

בחלק מהמדינות, ניתן לבחור לבצע תשלומים ישירות למדינה עבור סכום ההפחתה שלך, במקום להציג הוכחות להוצאות הרפואיות שנגרמו לך. אפשרות זו, הנקראת "pay-in spend-down", היא ברכה של ממש עבור אנשים הזקוקים לכיסוי שמספק Medicaid אך עשויים שלא להגיע לסכום ההוצאות הרפואיות הנדרש בפרק זמן מסוים כדי לשמור על הזכאות הנדרשת לכיסוי. אפשרות ה-"pay-in spend-down" אינה מוצעת בכל המדינות שבהן קיימות תוכניות לבעלי צרכים רפואיים. כמה מדינות שבהן קיימת אפשרות זו הן ניו יורק, מיזורי ואילינוי.

הרחבת Medicaid ובעלי צרכים רפואיים

במדינות מסוימות, תוכנית המדיקייד (Medicaid) הורחבה במסגרת חוק הגנת החולה וטיפול בר השגה (Affordable Care Act) גם למבוגרים בעלי הכנסה נמוכה מתחת לגיל 65. במדינות שבהן הורחב המדיקייד, חלק מהאנשים שבעבר היו עשויים להיות זכאים לסיוע במסגרת תוכנית לבעלי צרכים רפואיים, יגלו כעת שקל הרבה יותר להתקבל לתוכנית לפי תנאי ההרחבה של המדינה. עם זאת, הרחבת המדיקייד אינה משפיעה על אנשים בני 65 ומעלה. מכיוון שקשישים נדרשים לעיתים קרובות להוצאות רפואיות משמעותיות בצורה של עלויות טיפול ארוך טווח, תוכניות לבעלי צרכים רפואיים ממשיכות למלא תפקיד חשוב עבורם בטיפול הרפואי שהם מקבלים.

האם כדאי להגיש בקשה ל-Medicare?

כפי שצוין קודם לכן, המדיקייד מספק כיסוי בריאותי למבוגרים בעלי הכנסה נמוכה, קשישים, נשים בהיריון, ילדים ואנשים עם מוגבלויות. התוכנית מנוהלת על ידי המדינה, בהתאם לדרישות שנקבעו על ידי הממשל הפדרלי. התוכנית ממומנת על ידי הממשל הפדרלי והמדינות.

מצד שני, Medicare הוא תוכנית ביטוח בריאות פדרלית המיועדת עבור:

• אנשים בני 65 ומעלה
• אנשים מתחת לגיל 65 הסובלים מסוג כלשהו של מוגבלות
• אנשים בכל גיל הסובלים מאי-ספיקת כליות קבועה העשויה לדרוש דיאליזה או, במקרים מסוימים, השתלת כליה, או אפילו מחלת כליות סופנית (ESRD)

אם יש לכם מדיקייד ואתם זכאים ל-Medicare בהתבסס על אחד מהקריטריונים שצוינו לעיל, עליכם להגיש בקשה, אחרת אתם מסתכנים באובדן הכיסוי שאתם מקבלים מהמדיקייד.

למדיקייד יש יתרונות רבים, לכן אם טרם עשיתם זאת, כדאי לכם להגיש בקשה לתוכנית. ניתן להגיש בקשה למדיקייד בטלפון, בדואר, או בביקור במחלקה לשירותים חברתיים המקומית שלכם. ניתן להגיש בקשה גם באינטרנט דרך אתר New York State of Health. למידע נוסף, ניתן לבקר באתר New York Medicaid.

תודה ל-FamilyAssets.com על המידע שלעיל (https://www.familyassets.com/nursing-homes/resources/medicaid/new-york).

Medicare

ניתן למצוא מידע על שירותי בריאות ביתיים במסגרת Medicare כאן: https://www.medicare.gov/coverage/home-health-services.html

עם השחרור מבית חולים או ממתקן שיקום, יוקצה סוכנות CHAA (סוכנות מוסמכת לעזרה בטיפול ביתי), והתשלום יבוצע על ידי Medicare. ה-CHHA תספק מטפל/ת, פיזיותרפיה (PT), ריפוי בעיסוק (OT) ושירותי עבודה סוציאלית. היקף השירותים נקבע על ידי סוכנות ה-CHHA. בדרך כלל, יסופק מטפל/ת רחצה שיגיעו לכמה שעות ביום.